ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Повреждение скуловых костей в мирное время, в экстремальных условиях: классификация, частота, клиника, диагностика, лечение. Повреждение костей носа в мирное время, в экстремальных условиях: классификация, частота, клиника, диагностика, лечение. Временная ( эвако-транспортная ) иммобилизация при повреждениях костей лицевого черепа: требования, виды, недостатки и преимущества. Постоянная (лечебная) иммобилизация челюстей назубными шинами.

Механизм переломов средней зоны лица и их классификация.

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота по вреждений костей средней трети лица за последние четверть века неуклонно увеличивается, по данным М. A. Lamberg (1978), еже годно на 20%. Этому способствуют высокая урбанизация населе ния, растущая техническая оснащенность и интенсификация про изводств, увеличение скоростей транспорта, улучшение методов диагностики.

В настоящее время в челюстно-лицевой травматологии все ча ще пользуются термином «переломы средней зоны» лица, точнее, верхнего отдела лицевого черепа. При этом среднюю зону лица ограничивают сверху верхнеорбитальной линией, а снизу линией смыкания зубных рядов, включая в эту зону кости носа, стенки орбит, скуловые кости и скуловые дуги, собственно верхние челю сти [ Иовчев В. С, 1967; Жеконис И. К. 1968; Папе К. 1969, и др.]. Выделение указанной зоны оправдано в морфологическом и функциональном отношении. Верхние челюсти, скуловые кости, скуло вые дуги, кости носа, сочлененные с основанием черепа, напоми нают арочные постройки, обеспечивающие сопротивление внеш ним усилиям и прочную опору для прикрепления жевательных и мимических мышц.

Кости этой зоны имеют преимущественно вертикальный тип строения трабекул губчатого вещества и наличие контрфорсов (утолщения компактного вещества). Различают четыре контрфор са [ Азенштейн И. М. Худайбердыев Р. И. 1962; Янченко Е. О. 1974]: 1) носолобный контрфорс, начинаясь в области фронталь ных зубов альвеолярного отростка, продолжается кверху в область носовой вырезки в лобном отростке верхней челюсти; 2) альвеолярно- скуловой контрфорс, начинаясь от моляров, продолжается вдоль скулоальвеолярного гребня на тело скуловой кости и ее отростки; 3) задний контрфорс объединяет бугор верхней челюсти с крыловидным отростком основной кости; 4) небный контрфорс образует два продольных желоба по дну полости носа и в области носовой вырезки соединяется с носолобным контрфорсом. В свою очередь носолобный контрфорс соединяется с альвеолярно-скуловым в области верхнего и нижнего краев глазниц. Альвеолярно-скуловой небный и задний контрфорсы объединяются альвеолярным отростком. Такое структурное строение костей средней зоны обеспечивает их устой чивость к нагрузке при выполнении жевательной функции и, кро ме того, способность противостоять механическим воздействиям. В случаях, когда механическое воздействие превосходит прочность структуры костей, возникают их переломы. Исследуя биомехани ку челюстно-лицевых травм, М. A. Nahum (1975) установил, что для повреждения костей носа нужна сила удара в 10—30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи — 65—78 кг, а скуловой дуги — 83—190 кг. Перелом скуловой кости у женщин проис ходит при силе удара в 83—180 кг, у мужчин — при 160— 260 кг.

Кости средней зоны лица имеют сводчатое (аркообразное) строение, отмечается чередование контрфорсов с местами слабого сопротивления. К местам слабого сопротивления относятся слез ная кость, бумажная пластинка решетчатой кости, передняя, задняя, медиальная стенки челюсти, дно глазницы (т. е. практически стенки верхнечелюстных пазух) и пластинки крыловидного от ростка основной кости [ Янченко Е. О. 1974]. Таким образом, анатомическое строение, с одной стороны, обеспечивает интимное соединение костей средней зоны лица, с другой — является фактором, предопределяющим направление перелома. Характер повреж дения, форма и направление перелома не случайны, а обусловлены механизмом действия силы удара и зависят не только от вели- яины и направления силы удара, размеров и формы предмета, ору дия, которым наносится повреждение, но также от свойств, свя занных с архитектурой костей и распределением векторов сил, действующих при ударе на конкретные элементы кости. При дей ствии на плоскую кость твердым тупым предметом при условии, что ее поверхность расположена под некоторым углом к направле нию удара, происходит ее сгибание, а затем разрушение. Если же плоская кость укреплена по краям, то при аналогичном действии возникает ее многооскольчатый перелом. Таков механизм повреж дения костей носа, верхнечелюстных отростков, дна глазницы, стен ок верхнечелюстных пазух.

Альвеолярный отросток, как и кости носа, выдвинут по срав нению с верхней челюстью, поэтому повреждается чаще. Как пра вило, при воздействии на альвеолярный отросток в горизонтальн ом направлении возникает перелом в месте приложения силы вследствие, деформации от усилий да разрыв.

В тех случаях, когда сила удара велика и направлена перпендикулярно к посолобпому контрфорсу, происходит поперечный перелом тела верхней челюсти. При этом в области носолобного контрфорса направление перелома прямолинейно, но в дальнейшем вследствие амортизации губчатого вещества, умень шения силы воздействия и векторного разложения ее линия пере лома проходит не прямо, а в связи с разрушением мест слабого сопротивления будет направлена вдоль скулоальвеолярного контр форса, в результате чего происходят оскольчатые повреждения передней и боковой стенок верхнечелюстных пазух. Крыловидные отростки в зависимости от направления силы удара повреждаются на разных уровнях.

Характер переломов верхней челюсти, скуловой кости, орбиты зависит от направления силы воздействия. Удары, действующие перпендикулярно к контрфорсам, вызывают их перелом в месте приложения силы, а действующие параллельно контрфорсам встречают значительное сопротивление. В этих случаях в местах слабого сопротивления происходят зигзагообразные линейные или оскольчатые переломы. Удар под косым углом к плоскости контр форса вызывает перелом на протяжении, т. е. в местах соедине ния с другими контрфорсами. В таких случаях контрфорс может целиком перемещаться по направлению силы воздействия. Так возникают разъединения в области скулолобного сочленения, ниж него края орбиты при переломах верхней челюсти либо «отрывы» скуловой кости, таков механизм сагиттальных и несимметричных двусторонних переломов верхней челюсти. При прямом переломе, по данным М. Д. Мищенко (1973), вследствие концентрации сжимающих напряжений формируется щель перелома с выкрошенны ми краями отломков, а при отраженном — с отвесными, хорошо сопоставляющимися краями.

Переломы костей средней зоны лица.

а — поперечный; б — суборбитальный; в — суббазальный ; г — сагит тальный; д — линии наиболее часто встречающихся повреждений; э — смещение верхней челюсти за счет тяги крыловидных и жева тельных мышц.

Поскольку контрфорсы и так называемые места слабого со противления располагаются по отношению друг к другу в разных плоскостях, то вполне естественно, что действующая сила удара к одному пз них будет направлена перпендикулярно, к другому — параллельно, а к третьему — под углом и, следовательно, вызовет

весьма разнообразные и множественные переломы костей средней трети лица.

Многооскольчатый перелом в местах слабого сопротивления характеризуется смещением отломков по направлению действую щей силы в прилегающие к ним околоносовые пазухи, орбиту или. полость носа. Д. А. Курме и Я. А. Купч (1975), изучая черепно- мозговые повреждения в зависимости от направления удара, установили, что удары по лицу спереди приводят лишь к обширным переломам лицевого скелета, в то время как переломы основания черепа и тяжелые повреждения головного мозга возникают при боковых ударах и ударах снизу вверх. Переломы верхней челю сти нередко сопровождаются травмой головного мозга. По данным В. В. Волкова (1975), они встречаются у 40% пострадавших, В. Ф. Чистяковой (1971) — у 86—100%- Переломы свода и основания черепа составляют 4,5—22,5% от повреждений средней зоны лица [Волков В. В. 1975]. В одних случаях удары вызывают грубые повреждения лицевых костей с распространением трещин в переднюю и реже среднюю черепную ямки, в других при сдав-лениях костей мозгового черепа возникают дистанционные повреждения верхней челюсти, проявляющиеся в черепно-лицевом. разъединении. Чаще всего механизм дистанционного поврежде ния связан с переломом в лобно-орбитальной области с распро странением трещин на мозговой и лицевой череп.

Переломы скуловой кости и дуги, по данным разных авторов, составляют 4—20% от переломов костей лица. Изолированные переломы скуловой кости возникают при тангенциальном направ лении силы воздействия (под углом к контрфорсу). При этом происходит отрыв скуловой кости по линии анатомических швов. Если сила направлена перпендикулярно к скуловой дуге, то возникает типичный перелом. При этом отломок дуги смещается внутрь, заклинивая венечный отросток ниж ней челюсти и повреждая волокна височной мышцы. При воздей ствии силы кпереди ушной раковины и по касательной к задним отделам тела скуловой кости возникнет перелом скуловой кости и дуги с образованием угла смещения в направлении подвисочной ямки.

Переломы скуловой кости с повреждением стенок верхнече -

Перелом скуловой кости (а), скуловой дуги (б), скуловой кости и дуги (в), скуловой кости с повреждением стенок верхнече люстной пазухи (г).

люстных пазух возникают при направлении воздействия по каса тельной к телу скуловой кости либо к телу верхней челюсти. В одних случаях стенки верхнечелюстной пазухи повреждает сместившаяся в пазуху скуловая кость, в других в результате пе релома стенок тела верхней челюсти скуловая кость лишается площади опоры и смещается кнаружи. При переломах скуловой кости возникают многооскольчатые повреждения стенок верхнечелюстных пазух. Условно принято делить эти переломы иа мелкооскольчатые и крупнооскольчатые. При мелкооскольчаг тых переломах отломки стенок пазух смещаются внутрь, теряя связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями, и становятся инородными телами. При крупнооскольчатых переломах эта связь, как правило, сохраняется и с помощью репозиции от ломков можно устранить деформацию.

Повреждения стенок верхнечелюстных пазух составляют 29— 40% от переломов скуловых костей. Некоторые авторы [ Гневше- ва В. М. 1968; Сейдбеков О. С, 1970] называют эти повреждения « скулочелюстные переломы». Однако это не совсем удачный термин. Во-первых, при переломах скуловой кости повреждается не вся верхняя челюсть, а лишь стенки верхнечелюстной пазухи. Во-вторых, скулочелюстной перелом соответствует анатомическо му понятию перелома по линии скулочелюстного шва, который известен лишь как частный случай изолированных переломов скуловой кости [ Бесшапочный С. Б. 1976].

В связи с анатомическими особенностями нос является наибо лее уязвимой частью лица. Переломы костей носа чаще бывают изолированными. При суббазальных и суборбитальных переломах» возникают разнообразные повреждения костей носа: от полного их. раздробления вместе с частью лобного отростка и решетчатой костью и вдавлением отломков внутрь до вывиха носовых костей: ин лобного шва. При этом происходит перелом носовой перегород ки, как ее костной части (сошник и перпендикулярная пластинка» решетчатой кости), так и хрящевой (четырехугольный хрящ).

При изолированных переломах костей носа, которые чаще- бывают двусторонними, реже — односторонними, смещение отлом ков зависит от силы и направления удара и происходит в трех, плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальпой. При» этом возникают различные деформации: уплощение и искривле ние спинки носа, боковые вдавлення или выпячивания, реже наблюдается продольный перелом спинки носа.

В образовании орбиты принимают участие кости средней зоньв лица, и, естественно, их травма не может не отразиться на харак тере повреждений орбиты. Орбита повреждается при суббазаль ных и суборбитальных переломах, повреждениях стенок верхне челюстной пазухи, а также при переломах скуловой кости. Ниж няя и медиальная стенки орбиты являются местами слабого- сопротивления. поэтому их повреждения носят мелкооскольчатый характер. В зависимости от направления воздействия отломки дна глазницы иногда вместе с ее содержимым и даже с глазным ябло ком смещаются в верхнечелюстную пазуху, нередко ущемляя нижнюю косую мышцу глаза.

Небольшие смещения нижней стенки глазницы возникают при изолированных переломах нижнего края глазницы или передней стенки верхнечелюстной пазухи. Такие повреждения встречаются на производстве в случае ранения мелкими деталями, летящими с большой скоростью. Другой механизм травмы возможен прж падении на кусты, ветви дерева, когда инородное тело, прокалывая дно орбиты, проникает в верхнечелюстную пазуху или, внедряясь в тело верхней челюсти, разрушает дно орбиты и выходит в глаз ницу.

Переломы верхней стенки орбиты встречаются реже, в основ ном при ударах в лобную область. Таким образом, для переломов костных стенок орбиты свойствен механизм не только прямого. по и отраженного повреждения.

Разнообразие переломов костей средней зоны лица способство вало проявлению большого числа различных, подчас сложных и ие всегда отвечающих запросам практики классификаций. Наиболее рациональной для практических целей является классифика ция. которая разработана на основании исследований И. Г. Лукомского (1943), В. Ю. Курляндского (1958), Ю. Н. Волкова (1958), Р. Ф. Низовой (1967), Е. О. Янчен ко (1974).

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

В большинстве случаев диагностика переломов скуловой костищ дуги и стенок верхнечелюстных пазух не вызывает затруднений. Изолированные переломы скуловой кости со смещением отломков; диагностируют на основании следующих признаков: западения скуловой области, наличия «ступеньки» в средней трети нижнего края глазницы и костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления ниж неглазничного нерва, кровоизлияния в клетчатку глазницы (ран ний симптом очков).

Для переломов скуловой дуги со смещением отломков харак терно западение в области дуги вследствие нарушения ее непре рывности и вдавливания, а также более или менее выраженного ограничения открывания рта и затруднения боковых движений нижней челюсти на пораженной стороне из-за ущемления венеч ного отростка нижней челюсти сместившимся отломкам скуло вой дуги.

Переломы скуловой кости и дуги характеризуются не уплоще нием, а деформацией скуловой области, наличием «ступеньки» в латеральном отделе нижнего края, нарушением непрерывности дуги в ее переднем отделе (симптом ямки), затруднением боко вых движений нижней челюсти и ограничением открывания рта. При переломах скуловой кости с повреждением стенок верхне челюстной пазухи возникает необильное кровотечение из соответ ствующей половины носа, иногда наблюдается подкожная эмфизема. Пальпаторно определяют двойную «ступеньку» в области ниж него края глазницы и костный выступ по скулоальвеолярному гребню. Перелом сопровождается кровоизлиянием в клетчатку глаза, преимущественно нижнего века, и склеру, нередко возникает хемоз. При перкуссии премоляров на стороне повреждения определяют более тупой звук из-за наличия трещин стенок пазу хи и гемосииуса. Эти переломы сопровождаются расстройством чувствительности в зоне верхнего зубного сплетения. При значи тельных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия. Быстро развивающийся отек мягких тканей при травме лица не редко маскирует указанные деформации. В этих случаях при диагностике помогает рентгенологическое исследование. Уплощение скуловой кости, маскируемое отеком, можно вы явить, если симметрично (на пораженной и непораженной сторо нах) расположить шпатели вдоль наружных отделов орбит. На пораженной стороне, даже при наличии отека, шпа тель не будет прилегать к телу скуловой кости, за исключением множественного перелома кости и дуги, когда кость, развернувша яся вокруг лобного отростка, будет выступать, касаясь шпателя.

Рентгенограмма. Перелом правой скуловой кости и Дуги