История болезни: Закрытый поперечный перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости справа
Скачать бесплатно историю болезни:
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. _________________
Возраст: 40 лет
Дата поступления: 14.02.2013 в 10.55
Пол: мужской
Национальность: белорус
Место постоянного жительства: _______________
Место работы или учёбы: ________________
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении:
На умеренные боли в области таза, боли в левой половине грудной клетки и в области левого плечевого сустава.
Жалобы на момент курации:
На умеренные боли в области таза, которые при движении усиливаются ; затрудненное болезненное мочеиспускание. Боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Боли в области левого плечевого сустава. На головную боль.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1.Перенесенные заболевания
В 14 лет болел гепатитом А (Болезнь Боткина). Остро-заразные болезни, туберкулез, венерические и другие болезни отрицает.
2.Перенесенные оперативные вмешательства
3.Перенесенные травмы и ранения.
В детском возрасте –вывих шейных позвонков, находился на скелетном вытяжении, функции восстановлены в полном объеме.
4.Переливания крови
Не переливалась
5.Социально бытовой анамнез
Курит с 15 лет. На данный момент выкуривает около пачки сигарет в день. Употребляет алкоголь умеренно. Санитарно-бытовые условии удовлетворительные, личную гигиену соблюдает. Проживает один, с женой развелся.
III. Начало и течение настоящего заболевания
Получил травму 14.02.2013 около 10 часов находясь на своем рабочем месте. При нарушении техники безопасности упал с высоты четырех метров на левую половину туловища. Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было. Самостоятельно встать не смог, движения в конечностях сохранены. Алкоголь не употреблял. Дождался бригады скорой медицинской помощи не изменяя положения тела.
В БСМП доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 30 минут после травмы. Работниками бригады СМП была оказана первая медицинская помощь:
Обезболивание:
Sol. Promedoli 2%-1.0 ml внутримышечно
Sol. Analgini 50%- 4.0 ml внутримышечно
Транспортная иммобилизация не была наложена. Транспортировался лёжа на спине.
Транспортировать больного следует уложив на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в коленях и бедра несколько развести в стороны, а под колени подложить тугой валик из подушки, одеяло, одежды и т. д. высотой 25-30 см.
Транспортировать пострадавшего на носилках или твердом щите на спине. Ноги зафиксировать.
На момент курации больной находился в отделении травматологии в процессе лечения.
Был установлен диагноз:
Закрытый поперечный перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным состоянием отломков.
До дня курации были проведены следующие лечебные мероприятия:
Обеспечен постельный режим, больной в вынужденном положении лежа на спине с подложенным под коленные суставы валиком, ноги в положении легкого отведения.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
На момент курации 21 февраля 2013 года.
Состояние больного удовлетворительное, сознание сохранено. Положение вынужденное, лежа на спине. Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.
Органы дыхания.
Дыхание носом, свободное, беззвучное, грудного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких: Справа слева
парастернальная линия 5 ребро
срединноключичная линия 6 межреберье
переднеподмышечная линия 7 межреберье
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.
Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
Сердечнососудистая система.
При осмотре сердечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: относительная сердечная тупость – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы абсолютная сердечная тупость – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева.
Система пищеварения.
Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 30. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой среднеключичной линии, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.
Мочеполовая система.
Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа однородная, не пальпируется. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Оволосенение по мужскому типу.
Нервная система.
Ориентирована во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Чувствительность сохранена. Повышена утомляемость.
ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ
Положение больного вынужденное лежа на спине, так как при малейшем движении появляется болезненность в области таза. Положительные симптомы Вернейля (усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей), Ларрея ( боли возникают в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развести тазовые кости за передне-верхние ости).
Кожный покров бледно-розовый. Отеков, ссадин, кровоподтеков нет.
Передвигаться самостоятельно не может. Занимает вынужденное положение лежа на спине.
При пальпации выявляется болезненность в области травмы, местная температура нормальная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
Жалоб: На умеренные боли в области таза, которые при движении усиливаются ; затрудненное болезненное мочеиспускание. Боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Боли в области левого плечевого сустава. На головную боль.
Анамнеза Получил травму 14.02.2013 около 10 часов находясь на своем рабочем месте. При нарушении техники безопасности упал с высоты четырех метров на левую половину туловища. Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было. Самостоятельно встать не смог, движения в конечностях сохранены. Алкоголь не употреблял. Дождался бригады скорой медицинской помощи не изменяя положения тела.
В БСМП доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 30 минут после травмы. Работниками бригады СМП была оказана первая медицинская помощь:
Обезболивание:
Sol. Promedoli 2%-1.0 ml внутримышечно
Sol. Analgini 50%- 4.0 ml внутримышечно
Транспортная иммобилизация не была наложена. Транспортировался лёжа на спине.
Можно предположить следующий диагноз: закрытый перелом костей таза.
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования
1. Рентгенография костей таза, грудной клетки, плечевого сустава.
6. Анализ на RW и ИФА
7. Биохимический анализ крови
8. Коагулограмма
9.УЗИ органов малого таза, брюшной полости
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ренгенологическое исследование от 14.02.2013
На Rгр грудной клетки костно-травматической патологии не выявлено.
На Rгр грудного, поясничного отделов позвоночника костно-травматической патологии не выявлено.
Легкие расправлены, синусы свободные. Переломов ребер не определяется.
На Rгр костей таза закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков.
2. Общий анализ крови от 15.02.2013:
Эритроциты – 4,95*10 12/л