Первый моляр – это зуб, который наиболее часто теряют в задних отделах челюстей. Мезиально-дистальный размер коронки составляет 8-14 мм в зависимости от размера исходного зуба и величины мезиального смещения второго моляра до установки зубного имплантата. Когда имплант диаметром 4 или 5 мм используют для опоры коронки с мезиально-дистальным размером 14 мм, то это может создать консоль 4-5 мм на крестальных гребнях вокруг коронки. Увеличенные окклюзионные силы (что особенно важно при парафункции) вызывают потерю кости, усложняют домашний уход, повышают риск ослабления винта абатмента и несостоятельности имплантата из-за перегрузки.
Исследования, проведённые Sullivan, показали, что 14% имплантатов Nobel Biocare стандартного диаметра, замещающих одиночные моляры, подвержены разломам, и пришел к заключению, что этот вид лечения нежизнеспособен. Rangert с коллегами сообщили, что резорбция кости, индуцированная перегрузкой, по-видимому, предшествует разлому имплантата в значительном количестве имплантационных реставраций одиночного моляра. Следовательно, когда возможно, имплантаты большего диаметра должны устанавливаться, чтобы улучшить биомеханические свойства посредством увеличения площади поверхности имплантата, большего сопротивления разлому компонентов, увеличения стабильности имплантата и улучшения профиля появления.
Когда мезиально-дистальный размер составляет 8-14 мм, а щечно-язычная ширина - больше 7 мм, предлагается использовать имплантаты с диаметром тела 5-6 мм. Ведущие стоматологи мира рекомендуют использование имплантата большего диаметра в кости плохого качества или при немедленном замещении несостоятельных имплантатов. Имплантат большего диаметра не требует такой длины, как более узкие имплантаты, что также полезно из-за уменьшения необходимой высоты вертикальной кости задней области полости рта, ограниченной такими анатомическими ориентирами, как гайморова пазуха или нижнечелюстной канал.
Если мезиально-дистальный размер коронки имплантата больше 14 мм, стоматолог должен рассмотреть использование как минимум двух имплантатов, чтобы восстановить эту область.
Когда оба имплантата замещают первый моляр, мезиально-дистальные офсетные нагрузки на протез могут быть устранены. Общая площадь поверхности для поддержки больше у двух имплантатов по сравнению с одним имплантатом большего диаметра. Кроме того, два имплантата обычного размера обеспечивают большее снижение стресса, чем один, но большего диаметра, что, в свою очередь, уменьшает частоту ослабления винта абатмента.
В 1996 г. Bahat и Handelsman сообщили о результатах использования различного количества и размеров имплантатов. Общий показатель несостоятельности был 1,2%, а установка пары имплантатов диаметром 5 мм приводила к 100% успеху. В том же году Balshi и соавторы сравнили использование одного и двух имплантатов для замещения одиночного моляра. Трехгодичный кумулятивный показатель успеха был 99%. Подвижность протеза и ослабление винта были наиболее частыми осложнениями для группы с одним имплантатом (48%). Этот показатель осложнений был меньше на 8% в группе с двумя имплантатами. Следовательно, когда только возможно, следует использовать два имплантата для замещения одиночного моляра для уменьшения консольных нагрузок и снижения частоты ослабления винта абатмента.
Если заднее адентичное пространство 14 мм или больше, то наибольший диаметр для двух имплантатов может быть рассчитан путем вычитания 6 мм (1,5 мм от каждого зуба для мягких тканей и хирургического риска и 3 мм между имплантатами) из значения расстояния между зубами и деления полученной разности на 2 (например: (16-6):2=5 мм для каждого имплантата). Диаметр этот является размером крестального модуля, который часто на 0,35 мм больше, чем размер тела импланта (Nobel Biocare, SteriOss, 3i, LifeCore).
Если крестальный модуль имплантата гладкий на протяжении 2 мм и больше, то 2 имплантата должны быть разделены 3 миллиметрами, потому что вокруг каждого можно ожидать потерю крестальной кости. Ширина крестального дефекта обычно меньше 1,5 мм. Следовательно, два соседних имплантата на расстоянии 3 мм или больше не будут превращать ангулярный дефект в горизонтальный, который может увеличить глубину борозды и вызвать потерю высоты сосочка. Когда это возможно, то рекомендуется устанавливать 2 имплантата обычного размера или 1 имплантат обычного размера и 1 большего размера для замещения моляров. Естественные моляры имеют на 200% больше площадь поверхности по сравнению с премолярами. Следовательно, имплантационная поддержка в области моляра должна быть больше, чем в положении премоляра.
Когда существует 12-14 мм мезиально-дистального пространства, то план лечения менее очевиден. Имплантат диаметром 5 мм может привести к образованию консолей длиной 3-5 мм на каждом крестальном гребне. Однако для двух имплантатов характерен больший хирургический и протезный риск. Главной целью в таких случаях является получение как минимум 14 мм пространства вместо 12-14 мм.
Дополнительное пространство можно получить следующими способами:
1. Можно выполнить эмалепластику проксимальных контуров соседних зубов, чтобы увеличить мезиально-дистальный размер в области отсутствующего зуба. Наклонение в сторону беззубого пространства дистального естественного зуба нс является необычным. В таких случаях эмалепластика может быть более продуктивной для увеличения пространства.
2. Ортодонтия может быть лучшим видом лечения для выравнивания наклоненного второго моляра или увеличения межзубного пространства. Можно установить один передний имплантат и инкорпорировать ортодонтическую пружину в переходную коронку. Пружина толкает дистальный зуб в дистальную сторону, и после ортодонтического перемещения второй имплантат можно установить с большей легкостью и обеспечить лучшую гигиену между имплантатами.
3. Имплантаты не устанавливают в середину крестальной кости. Вместо этого на нижней челюсти один имплантат устанавливают с щечной стороны, а другой - по диагонали по направлению к первому с язычной стороны. Диагональный размер увеличивается на 0,5-1 мм. Когда основания ставят таким образом, то следует подумать о гигиене и окклюзии. На нижней челюсти самый передний имплантат устанавливают с язычной стороны средней части края гребня, а наиболее дистальный - с лицевой стороны. Таким образом, игла для зубной нити, подходящая с передней части преддверия, может иметь самый легкий доступ к межимплантационному пространству. Окклюзионные контакты также слегка изменяют со щечной стороны дистального имплантата и поверх центральной ямки мезиального имплантата, чтобы они могли смыкаться поверх центральной ямки. На верхней челюсти передний имплантат помещают со щечной стороны, а дистальный - с нёбной, чтобы улучшить эстетику более видимой половины зуба. Дистальный окклюзионный контакт размещается поверх язычного бугра, а мезиальный окклюзионный контакт - в положении центральной ямки. Эстетические параметры пришеечной части моляра верхней челюсти ухудшают на дистальной половине зуба, чтобы получить преимущества, связанные с большим межзубным расстоянием и более легким доступом для домашнего ухода.
Такая установка имплантатов верхней челюсти требует, чтобы к интраимплантационной фуркации применялся нёбный подход, а не щечный, как на нижней челюсти.
