Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
4.3. Очаговые поражения печени.
4.3.1. Доброкачественные образования печени.
Кисты печени.
Врожденные кисты печени могут быть единичными или множественными и могут встречаться как изолированные поражения, таки в сочетании с ювенильным типом поликистоза почек, в сочетании с кистами других органов (почек, поджелудочной железы и др.) при поликистозе.
Солитарная киста на эхограмме определяется как округлое объемное образование с четкой гладкой границей с эхосвободным содержимым. За задней стенкой наблюдается дорожка усиления эхосигналов.
Преобретенные (вторичного характера) кисты:
постравматические (серомы, биломы, гематомы);
паразитарные;
воспалительные (абсцесс, некроз первичной опухоли или метастаза).
D.Leval и S.McCorcell сделали попытку классифицировать эхинококковое поражение. Тип 1а - простая киста, тип 16 - киста, содержащая внутреннюю мембрану, отслаивающуюся от контура из-за вторичного разрыва, II тип - киста, содержащая дочерние кисты или сформированный эхогенный матрикс, тип III - плотное кальцифицированное поражение. Авторы считают, что I и II типы встречаются в детском возрасте, поскольку заражение паразитом скорее всего может произойти в этот период жизни, третий же тип обычно встречается у взрослых пациентов.
Абсцесс печени в острой фазе (ранняя стадия) эхографически представляется как зона значительно пониженной (низкой) эхогенности с нечеткими границами с окружающей зоной паренхимы повышенной эхогенности. При прогрессировании процесса в центральной зоне пониженной эхогенности формируется анэхогенный участок (отек с развитием некроза). В поздней стадии абсцесс представляется как объемное образование с толстыми неровными стенками, периферической эхогенной зоной окружающей паренхимы в результате реактивных изменений, внутреннее содержимое анэхогенное с наличием взвешанных эхогенных структур, возможно появление пузырьков газа. Позади образования регистрируется эффект дистального псевдоусиления эхосигналов.
Амебный абсцесс (пиогенная киста) в отличие от простой кисты имеет толстые грубые стенки, внутренние эхосигналы (участки эхогенной структуры, уровень эхогенной взвеси).
Внутренняя гематома представляется на эхограмме как округлое образование с довольно четкими, но часто неровными контурами и границами. От внутреннего содержимого свежей гематомы эхосигналов нет. Позднее, в результате ее организации, от внутреннего содержимого начинают регистрироваться нежные эхо, расположенные вдоль задней границы, края образования при этом становятся более четкими и ровными. При разрыве капсулы печени кровь изливается в околопеченочное пространство, при этом на эхограмме наблюдается нарушение контура органа за счет эхосвободного пространства, проникающего вглубь органа и переходящего за его границы.
Гемангиома.
Гемангиоэндотелиома печени может быть солитарной и множественной. Примерно в 45% случаев опухоль связана с кожной гемангиомой. Эхографически капиллярная гемангиома имеет однородное строение, при больших размерах (более 3 см) - неоднородное, содержащее участки пониженной эхогенности и эхосвободные участки. Эхогенность образований различная, чаще представляется гиперэхогенной структурой с четкими контурами, округлой формы, средней звукопроводимости, располагающейся рядом с печеночным сосудом (дренирующая вена). Кавернозная гемангиома может достигать больших размеров (10 см и более), эхографически имеет весьма вариабельную картину, чаще представлена структурой пониженной эхогенности с нечеткими, иногда неровными контурами, содержащей участки повышенной и средней эхогенности, а также эхосвободные участки и дренирующие вены. За крупными гемангиомами (более 3 см) регистрируется эффект дистального усиления эхосигналов.
Очаговая узловая гиперплазия.
Очаговая узловая гиперплазия печени - доброкачественное изменение печени, встречающееся в любом возрасте, но реже у детей, и наблюдаются наиболее часто у молодых женщин. Риска злокачественного перерождения нет, но без лечения размер образований может увеличиваться. Морфологически данная опухоль характеризуется объемным образованием, состоящим из гепатоцитов, купферовских клеток, элементов желчных протоков и соединительной ткани, фиброзными тяжами с радиальными септами, разделяющими образование на дольки и узлы (нормальные клеточные структуры паренхимы печени с, нарушением долькового строения). Эхографически это поражение имеет весьма вариабельную картину, поскольку может иметь гипо-, изо- и гиперэхогенный характер с достаточно четко очерченными контурами и границами, без капсулы. Чаще выявляется как цирротический участок в паренхиме размерами от 0,5 см до 20 см. В 13% случаев очаговая узловая гиперплазия может быть представлена множественными узлами. По данным ангиографии они, в основном, васкуляризованы и лишь небольшое их число гиповаскуляризовано.
Аденома печени.
Аденома печени чаще наблюдаются у взрослых, но могут обнаруживаться и у детей. К моменту установления диагноза размеры опухоли могут достигать 5 см и более. Наиболее часто аденомы наблюдаются у женщин репродуктивного возраста, что, вероятно, связано с уровнем эстрогенов и приемом контрацептивных препаратов. Случаи малигнизации аденом редки, и рост аденомы печени достаточно медленный. Эхографически аденома может быть представлена гипо-, изо- и гиперэхогенным образованием, имеющим внутреннюю структуру соответствующую паренхиме печени. Чаще аденома представляется как образование повышенной эхогенности, которое содержит, но может и не содержать, малые ан- или гипоэхогенные участки, с четким контуром и эхопозитивной капсулой, может присутствовать гипоэхогенный ободок и давать дистальное усиление эхосигналов. Четкость контуров, обусловленная наличием тонкой соединительнотканной капсулы, отличает аденому от ряда других очаговых поражений печени. Однако сама капсула может отчетливо не визуализироваться, особенно на фоне каких-либо диффузных изменений паренхимы печени. При сочетании аденомы с гликогеновой болезнью она представляется на фоне паренхимы печени со значительно увеличенной эхогенностью как гипер-, гипо- или изоэхогенное образование с ободком низкой эхогенности.
Мезенхимальная гемартома.
Вторая по частоте опухоль, встречающаяся в детском возрасте и очень редко у взрослых. Эти формы чаще встречаются у детей старшего возраста. Эхографически она представляется как объемное, чаще кистозно-солидное образование, содержащее множественные анэхогенные участки, разделенные перегородками. Встречаются злокачественные мезенхимальные опухоли.
Кистозная гипобластома.
Кистозная гипобластома (цистаденома) известа как мультилокулярная киста печени. Это поражение развивается в результате аберрации желчных протоков и, хотя носит доброкачественный характер, потенциально может быть злокачественным. Эхографически опухоль представляется анэхогенной с внутренними перегородками, то есть имеет вид сходный с мезенхимальной гамартомой.
Как видно из указанного выше материала, определить морфологический вид опухоли на основании данных эхографии затруднительно, а зачастую и невозможно. Поэтому основная задача ультразвукового исследования - это выявление объемного образования и определение его характера, то есть тканевого или жидкостного происхождения.
Дифференциальная диагностика различных вариантов доброкачественного узлового поражения печени, базирующаяся только на данных эхографии, крайне затруднена. Во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при проведении дополнительного компьютерного томографического исследования с контрастированием, магнитно-резонансной томографии, селективной ангиографии или с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвука.
4.3.2. Злокачественные опухоли печени.
Рак печени.
Эхографическая картина рака печени отличается разнообразием, которое обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания. На ранних стадиях, за исключением расположения опухоли в субкапсулярных отделах и около крупных печеночных сосудов, изменения размеров, формы, контуров и внутренней структуры печении могут не выявляться. При увеличении размеров опухоли более отчетливо дифференцируются как ее внутренняя структура, так и нарушения со стороны строения печени.
В эхографической картине гепатоцеллюлярного рака печени можно выделить несколько эхографических типов изображения ( S.S.Shamaa et all.,1986):
1. Единичное объемное образование - 66,6%:
гиперэхогенное неоднородное и часто с гипоэхогенным ободком - 22,2%
смешанное с диффузно неоднородной структурой и чаще с гипоэхогенным ободком; образование средней эхогенности с несколькими крупнгыми гипоэхогенными или гиперэхогенными участками; образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами; многоузловое образование с компактно расположенными узлами различной эхогенности - 50,0% (связано с длительностью развития опухолевого процесса - распад, дегенерация).
2. Множественные объемные образования - 25,9%:
гиперэхогенное - 71,4%
смешанное - 28,6%
З. Диффузное нарушение архитектоники печени с участками гетерогенной эхоструктуры - 7,4%
К самым распространенным первичным опухолям печени относятся гепатобластома, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, цистаденокарцинома, смешанная гепатохолангиоцеллюлярная карцинома.
Узловая форма первичного рака печени эхографически представляется как эхогенные образования неоднородной структуры, хотя могут быть представлены гипо- или изоэхогенным узлом, для которого характерны большие размеры. Внутри опухоли могут встречаться эхосвободные участки, происхождение которых связано с наличием участков некроза, по периферии образования может быть виден гипоэхогенный ободок. Звукопроводимость образования как правило средняя, однако в некоторых случаях (наличие полостей распада) может регистрироваться эффект дистального усиления эхосигналов. В окружающей паренхиме печени отмечается деформация сосудистого рисунка.
Диффузно-узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени представлена множественными узлами различного размера и эхогенности, располагающимися практически во всех отделах печени.
Диффузная форма первичного рака печени эхографически характеризуется обычно увеличением печени за счет всех отделов, неровностью, бугристостью контуров, выраженным нарушением структуры паренхимы печени с обеднением и деформацией сосудистого рисунка (симптом «ампутации», «исчезновения» и смещения сосудов). Контуры печени неровные с появлением «языкоподобных» выростов капсулы. Часто развивается портальная гипертензия.
Исследование печени при ее опухолевом поражении предполагает тщательное исследование воротной и нижней полой вен на предмет выявления опухолевых тромбов.
Метастатическое поражение печени.
В паренхиму печени могут метастазироваться аденокарциномы органов ЖКТ, меланомы, лимфомы, нейробластомы, опухоль Вильмса. Паренхима печени может инфильтрироваться при лейкозе, лимфогранулематозе.
Эхографически выделяют несколько типов метастатических образований в печени:
Эхогенное (превышает эхогенность паренхимы печени)
Гипоэхогенное (ниже эхогенности паренхимы печени)
Эхогенное, окружённое анэхогенным ободком с центральным участком пониженной эхогенности ( «бычий глаз»)
Гипоэхогенное, окруженное эхогенным ободком («мишень»)
б) с участками распада в центре
в) солидно-кистозные (цистаденокарциномы)
Изоэхогенные со смещением сосудов
Изоэхогенные с выбуханием капсулы
Анэхоидные (кистозный тип)
Метастазы меланомы, лимфомы и нейробластомы выявляются как участки пониженной эхогенности с довольно четкими контурами. Аденокарциномы ЖКТ, рак яичников или гепатома как правило дают метастазы повышенной и гиперэхогенной структуры. Кистозный тип метастазов чаще наблюдается при слизеобразующих опухолях яичников, толстого кишечника, поджелудочной железы и желудка. Метастазы с кальцификацией обычно выявляются при раке желудка, толстого кишечника, псевдомуцинозная цистаденокарцинома яичноков, редко аденокарцинома молочных желез или меланома. Метастатические образования смешанного характера не имеют специфической локализации первичного очага. Печень, как правило, увеличена в размерах, имеет волнистый край, паренхима неравномерной акустической плотности, очаги обычно с неровными контурами, сливающиеся, изменяющие ход сосудов и желчных протоков. У опухолей, реагирующих на проводимое лечение, может увеличиваться эхогенность, отмечается уменьшение их размеров с образованием центрального некроза и кальцификацией.
Дифференциальная диагностика метастатического поражения печени проводится с гемангиомами, локальным и очаговым вариантом жировой инфильтрации, очаговой узловой гиперплазией, аденомами, очаговым фиброзом, гематомами печени, гепатоцеллюлярным и холангиоцеллюлярным раком, диффузными поражениями печени (цирроз и фиброз печени), простыми, нагноившимися и малигнизорованными солитарными кистами, абсцессом, эхинококкозом, специфическим поражением печени (туберкуломы, саркоидоз), с вторичным поражением печени при ряде заболеваний.
Во многих случаях установить окончательный диагноз метастатического рака печени возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным, в частности, эхографическим контролем.
4.4. Допплерографическое исследование сосудов печени.
В норме диаметр воротной вены, по данным разных авторов, находится в диапазоне от 8 до 13 мм, а среднее значение диаметра воротной вены составляет 11,5 ± 0,6 мм. Так, в работе L. Bolondi et al. установлено, что на уровне мезентерико-портального слияния изменения диаметра воротной вены между глубоким вдохом и полным выдохом у пациентов при отсутствии признаков портальной гипертензии составляют 30-50%.
К. Ohnishi et al. на основании обследования 10 здоровых пациентов приводят данные, согласно которым при переходе пациента из положения лежа в положение сидя наблюдали уменьшение поперечного сечения воротной вены в диапазоне от 0,72 ± 0,19 до 0,58 ± 0,18 см 2. а при анализе изменений этого же показателя до и немедленно после физической нагрузки отмечено уменьшение поперечного сечения от 0,58 ± 0,18 до 0,48 ± 0,09 см 2 соответственно.
Качественный анализ спектрограмм кровотока по воротной вене выявляет непрерывный, ламинарный поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Во время вдоха механическая компрессия печени ведет к увеличению давления в воротной вене и, следовательно, к снижению ЛСК, в то время как при выдохе возникает обратная ситуация, и скорость увеличивается.
Средняя ЛСК в воротной вене, по литературным данным, составляет от 13,9 до 26,0 см/с, максимальная - 27 ± 6 см/с, объемная скорость, рассчитанная по средней линейной скорости, находится в диапазоне от 428 до 1213 мл/мин. По данным Митькова В.В. с соавт. линейная скорость кровотока у здоровых лиц равна 23,0 ± 4,0 см/с, объемная скорость кровотока, рассчитанная по ТАМХ, равна 1017 ± 196 мл/мин. При физической нагрузке расширение сосудов мышечного типа ведет к уменьшению диаметра портальной вены со снижением объемного кровотока до 50%. Прием пищи вызывает расширение сосудов в венах внутренних органов с увеличением объемного кровотока в воротной вене на 30-125%, и линейная скорость кровотока может превышать 40 см/с.
Внутренний диаметр собственной печеночной артерии составляет в среднем 4,4 мм. В норме пиковая систолическая скорость кровотока в собственной печеночной артерии составляет 59 ± 15 см/с, конечная диастолическая - 21 ± 5 см/с, объемная скорость кровотока – 269 ± 115 мл/мин, индекс резистентности (RI) – 0,64 ± 0,02, пульсационный индекс (PI) – 1,25 ± 0,16.
При исследовании сосудов печени большое значение имеет определение не только абсолютных показателей кровотока, но относительных (индексов).
Индекс обкрадывания (ИО) равен разнице объемной скорости кровотока в воротной вене и суммы объемных скоростей кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах. Показатель нормирован к весу тела больного (W). Единица измерения - мл/мин/кг.
ИО = Vоб.вв - (Vоб.вбв + Vоб.св)/ W.
У здоровых лиц он равен 0,8 ± 2,1 мл/мин/кг, у больных циррозом с портальной гипертензией - 2,2 ± 4,3 мл/мин/кг. Эти результаты показывают, что у пациентов с циррозом и портальной гипертензией наблюдается частичный сброс крови через коллатерали, минуя печень.
Общий печеночный объемный кровоток (ОПОК) определяется как сумма объемной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии. Единица измерения мл/с или мл/мин.
ОПОК = Vоб.вв + Vоб.печ.арт
В норме он составляет 1261 ± 321 мл/мин и коррелирует с функциональным печеночным объемным кровотоком, определяемым с помощью расчета печеночного клиренса дисорбитола (1287 ±315 мл/мин). При циррозе печени общий печеночный объемный кровоток увеличивается (1511 ± 540 мл/мин), тогда как функциональный печеночный объемный кровоток достоверно снижается (927 ±314 мл/мин). Эти данные подтверждают, что при циррозе печени часть кровотока сбрасывается через внутрипеченочные коллатерали.
Печеночный сосудистый индекс (ПСИ) - это отношение линейной скорости кровотока в воротной вене к пульсационному индексу в печеночной артерии. Измеряется в см/с.
ПСИ = Vвв / ПИпеч.арт
В норме равен 17,7 ± 8,1 см/с. При циррозе достоверно ниже (8,7 ± 2,1 см/с). Наилучшее пороговое значение индекса для диагностики цирроза печени составляет 12 см/с (чувствительность - 97%, специфичность - 93%).
Индекс гиперемии (ИГ) (congestion index) - это отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней линейной скорости кровотока в ней. Единица измерения см·с.
ИГ = Sвв/Vср.вв
В норме составляет 0,03 ± 0,01 см·с. При циррозе печени и при идиопатической портальной гипертензии индекс гиперемии достоверно увеличивается (0,171 ± 0,075 и 0,180 ± 0,107 см·с соответственно). Если индекс гиперемии превышает 0,10 см·с, то чувствительность и специфичность диагностики портальной гипертензии составляют 95%. Положительная корреляция была выявлена между индексом гиперемии и давлением в воротной вене, степенью печеночной недостаточности и выраженностью коллатералей.
Спленопортальный индекс (СПИ) является отношением объемной скорости кровотока в селезеночной вене к объемной скорости кровотока в воротной вене. Индекс измеряется в процентах.
СПИ = Vоб.св/Vоб.вв х 100%.
В норме он составляет 33,2 ± 4,2%. При циррозах с пищеводными коллатералями спленопортальный индекс достоверно повышается (43,1 ± 23,7%), а при циррозе без пищеводных коллатералей практически не отличается от нормы (32,4 ± 16,0%).
Допплеровский перфузионный индекс (ДПИ) - это отношение объемной скорости кровотока в печеночной артерии к суммарному объемному кровотоку в печени (печеночная артерия + воротная вена). Индекс безразмерен
ДПИ = Vоб.печ.арт / (Vоб.печ.арт + Vоб.вв)
В норме допплеровский перфузионный индекс равен 0,22 ± 0,06. Допплеровский перфузионный индекс существенно изменяется у больных с метастатическим поражением печени. Пороговым значением для диагностики метастазов в печень является 0,3. Допплеровский перфузионный индекс является более чувствительным показателем для диагностики метастазов в печень, чем трансабдоминальная и интраоперационная серошкальная эхография, компьютерная томография и лапаротомия. Допплеровский перфузионный индекс повышается при циррозах печени.
Известно, что в норме кровоток в венах портальной системы направлен в сторону печени, т.е. имеет гепатопетальное направление, поэтому при цветовом допплеровском картировании нормальный поток в воротной вене при интеркостальном доступе всегда направлен к датчику и кодируется красным цветом (при стандартных условиях кодирования).
Диаметр верхней брыжеечной вены по данным М. Zoli et al. (1986) составляет 0,53 ± 0,04 см, однако по данным Г.И. Кунцевич и Е.А. Белолопатко, полученным при замерах у 103 пациентов, диаметр верхней брыжеечной вены больше и составил 0,87 ± 0,02 см, не превышая 1,0 см.
По данным М. Zoli et al. показатели кровотока по верхней брыжеечной вене следующие: средняя ЛСК (TAV) составляет 14,8 ± 1,5 см/с, объемная скорость- 194 ± 25 мл/мин. Максимальная ЛСК, усредненная по времени (ТАМХ), составляет 28 ± 4 см/с, объемная скорость- 979 ± 138 мл/мин. При цветовом допплеровском картировании верхняя брыжеечная вена при гепатопетальном направлении кровотока окрашивается в синий цвет.
В норме диаметр селезеночной вены, по данным М. Zoli et al. составляет 0,6 ± 0,02 см, по данным Ю.Р. Камалова - не более 0,8 см, по наблюдениям Г.И. Кунцевич его средние значения у здоровых лиц составили 0,7 ± 0,04см.
Качественные характеристики спектрограммы кровотока в селезеночной и верхней брыжеечной венах практически аналогичны таковым в воротной вене.
По данным литературы, количественные параметры средней ЛСК (TAV) в селезеночной вене соответствуют 13,8 + 0,6 см/с, объемной скорости кровотока - 231 ± 13 мл/мин. По данным Г.И. Кунцевич максимальная ЛСК, усредненная по времени (ТАМХ), и объемная скорость кровотока в селезеночной вене составляют 23 ± 3 см/с и 541 ± 98 мл/мин соответственно.
Другие притоки воротной вены, такие как левая желудочная, короткие желудочные, панкреатические, в норме, как правило, не визуализируются, хотя, по данным некоторых авторов, диаметр левой желудочной вены в норме не превышает 3 мм.