Каталог статей
МСЭ и инвалидность при травмах верхних конечностей
МСЭ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
МСЭ и инвалидность при переломах и вывихах верних конечностей
МСЭ и инвалидность при переломах и вывихах верхней конечности
МСЭ и инвалидность при переломах лучевой кости
МСЭ и инвалидность при переломах локтевой кости
МСЭ и инвалидность при ложных суставах
МСЭ и инвалидность при ложном суставе
МСЭ и инвалидность при переломах лопатки
МСЭ и инвалидность при переломах ключицы
МСЭ и инвалидность при вывихах ключицы
МСЭ и инвалидность при переломах плечевой кости
МСЭ и инвалидность при вывихах плечевой кости
МСЭ и инвалидность при переломах костей предплечья
МСЭ и инвалидность при вывихах костей предплечья
МСЭ и инвалидность при повреждениях кисти
МСЭ и инвалидность при травмах кисти
Инвалидность вследствие повреждений верхних конечностей составляет от 23,5% до 30% общей инвалидности, обусловленной повреждениями костно-мышечной системы. Чаще всего инвалидность наступает при повреждениях кисти, и на нее приходится около 50 % инвалидности, связанной с повреждениями верхних конечностей.
При этом инвалидность вследствие ампутации пальцев, в свою очередь, составляет до 50 % всех случаев постоянной (длительной) утраты трудоспособности при повреждениях кисти.
Переломы лопатки и ключицы, вывихи ключицы.
Заживление неосложненных переломов ключицы и лопатки происходит в сроки, не превышающие 4—5 нед, и к 2—2,5 мес. функция плечевого пояса и конечности восстанавливается полностью. Постоянная (или длительная) утрата трудоспособности возникает только при осложненном течении переломов, когда, главным образом после оперативного лечения, развивается ложный сустав либо остеомиелит. При хирургическом вмешательстве ложные суставы образуются в 4—6 % случаев, причем значительная часть их осложняется остеомиелитом.
Оперативное устранение не осложненного остеомиелитом ложного сустава ключицы путем остеосинтеза с костной пластикой приводит к излечению в относительно короткие сроки (4—5 мес). Своевременное восстановительное лечение таких больных является мерой профилактики инвалидности; при этом в случае необходимости целесообразно продлевать сроки временной нетрудоспособности свыше 4 мес.
Ложный сустав ключицы ограничивает трудоспособность лиц, работающих в профессиях тяжелого физического труда (признаются инвалидами 3-й группы на период рационального трудоустройства и (или) переобучения).
Формирование на этом фоне остеомиелита, протекающего с частыми обострениями, обусловливает признание больных нетрудоспособными в обычных производственных условиях ( инвалидами 2-й группы ).
Неправильное сращение отломков после перелома ключицы обычно не сопровождается существенными нарушениями функции. У некоторых больных развивается плексит, не нарушающий функцию конечности.
Осложнения при переломах лопатки еще более редки и развиваются только после перелома шейки лопатки со смещением, что сопровождается нарушением анатомических соотношений в плечевом суставе и иногда повреждением надлопаточного нерва. Следствием этого могут быть боли и значительные нарушения функции плечевого сустава (приводящая контрактура).
Трудоспособность больных в профессиях физического труда ограничивается, в связи с чем им устанавливается III группа инвалидности на период рационального трудоустройства или переобучения другой, непротивопоказанной, профессии.
Медицинская реабилитация при таких осложнениях неэффективна.
Среди вывихов ключицы преобладают вывихи ее акромиального конца. Своевременное и правильное лечение — консервативное при подвывихах и оперативное при вывихах — обычно приводит к полному излечению больных в течение 2—3 мес и восстановлению трудоспособности. При неустраненных вывихах акромиального или стернального концов ключицы может наступить умеренное нарушение функции конечности из-за болей, мышечной слабости и деформирующего артроза ключично-акромиального сочленения. Однако показания к определению постоянной (длительной) утраты трудоспособности возникают крайне редко.
Переломы и вывихи плечевой кости.
Различают переломы проксимального конца плечевой кости (головки, анатомической и хирургической шейки, чрезбугорковые), переломы диафиза плеча и дистального конца плечевой кости (над- и чрезмыщелковые переломы, переломы мыщелков).
Переломы головки плечевой кости редки. Лечение их консервативное, срок лечения 3—3,5 мес. Среди последствий перелома в отдельных случаях наблюдаются асептический некроз головки плеча, деформирующий артроз, контрактура плечевого сустава. Дегенеративно-дистрофические изменения в головке плеча проявляются через 6—12 мес после травмы.
Мерой профилактики является щадящая нагрузка на конечность.
Развившиеся тяжелые дегенеративно-дистрофические процессы в головке плеча могут быть основанием для определения III группы инвалидности лицам, работающим в профессиях тяжелого физического труда.
Переломы анатомической шейки плеча и чрезбугорковые переломы сходны по клинике и методам лечения с переломами головки. Клинический и трудовой прогноз при рассматриваемых переломах, в частности чрезбугорковых, благоприятнее, так как они являются внесуставными.
Принципы экспертной оценки соответствуют таковым при переломах головки плеча. Перелом большого бугорка плечевой кости не вызывает серьезных нарушений функции сустава за исключением случаев его смещения с ущемлением между головкой и акромиальным отростком, что приводит к стойкой контрактуре плечевого сустава. Такие больные нуждаются в оперативном лечении.
Переломы хирургической шейки плеча бывают вколоченными и невколоченными.
При вколоченном переломе консолидация происходит в срок от 1 до 1,5 мес. временная нетрудоспособность продолжается от 1,5 до 2,5 мес.
Такие больные на МСЭ не направляются.
При невколоченных переломах хирургической шейки плеча сроки консолидации составляют 1,5—З мес. Восстановление трудоспособности у лиц умственного труда наступает через 3—4 мес, у лиц среднего и тяжелого физического труда — через 4—5 мес.
Осложнения при переломах шейки плеча редки. Чаще других наблюдаются умеренно выраженные приводящие контрактуры плечевого сустава. Трудоспособность больных сохраняется, однако лица физического труда могут нуждаться во временном переводе на легкую работу по заключению ВКК лечебно-профилактических учреждений.
Наиболее неблагоприятно протекают переломы — вывихи проксимального конца плечевой кости, когда перелом происходит на уровне анатомической шейки или в чрезбугорковой области.
Вправление вывихнутой головки плеча и сопоставление отломков, чаше осуществляемые оперативным путем, не всегда предупреждают развитие асептического некроза головки плеча. После удаления некротизированной головки образуется болтающийся плечевой сустав, который - при невозможности оперативного устранения - является основанием для установления III группы инвалидности.
Переломы диафиза плечевой кости при удовлетворительном сопоставлении отломков консервативными или оперативными средствами срастаются в сроки от 2,5 до 4 мес. При неосложненном заживлении перелома полное восстановление функции верхней конечности и трудоспособности больных практически всех профессий происходит в сроки от З,5 до 5—6 мес. Возникающая в результате неправильного сращения отломков деформация обычно не сказывается на функции конечности и не влияет на экспертную оценку трудоспособности больных. При замедленной консолидации перелома плечевой кости без интерпозиции тканей показано применение компрессионного остеосинтеза, обеспечивающего сращение перелома в короткие сроки (3—4 мес). В подобных случаях МСЭ нередко продлевает сроки временной нетрудоспособности свыше 4 мес для восстановительного лечения.
При фиброзных ложных суставах плечевой кости также может быть применен компрессионный остеосинтез, в то время как при неоартрозе или болтающемся ложном суставе показана операция погружного остеосинтеза с костной пластикой. С учетом прогноза операции при ложных суставах в каждом отдельном случае необходимо решать вопрос о целесообразности продления срока временной нетрудоспособным или определения больному II группы инвалидности.
При неустраненном ложном суставе плеча и невозможности повторного хирургического вмешательства определяется III группа инвалидности.
Переломы дистального отдела плечевой кости срастаются при консервативном или оперативном лечении в течение 1,5—2,5 мес. Последствиями переломов могут быть контрактуры и деформирующий артроз локтевого сустава. При контрактуре локтевого сустава страдает также вращательная функция предплечья.
Переломы и вывихи костей предплечья.
Переломы костей предплечья подразделяются на переломы проксимального конца (локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости), диафиза костей предплечья и дистального конца (дистального метаэпифиза лучевой кости).
Переломы локтевого отростка бывают без смещения отломков или со значительным диастазом, при котором необходимо оперативное вмешательство. Лечение (консервативное или хирургическое) переломов локтевого отростка продолжается 2—2,5 мес и заканчивается полным восстановлением функции конечности и трудоспособности больных. При неустраненном подвывихе в отдаленном периоде возможно развитие деформирующего артроза локтевого сустава.
Переломы головки и шейки лучевой кости без смещения отломков срастаются в сроки 2—2,5 мес. При переломах этой локализации со смещением отломков вне зависимости от способа лечения нарушается пронационно-супинационная функция предплечья. Различают легкую степень нарушения вращательной функции предплечья при уменьшении объема вращения на 1/3, умеренную — при уменьшении на 1/2 и выраженную — при уменьшении более чем на 1/2, учитывая, что полный объем вращательной функции предплечья составляет 180°. При фиксации предплечья в положении крайней пронации или крайней супинации устанавливается III группа инвалидности.
При переломах диафиза костей предплечья следует учитывать их уровень, возможность повреждения одной или обеих костей, степень смещения отломков и сопутствующий вывих в лучелоктевых сочленениях. При неосложненном течении консолидация перелома происходит в сроки от 3 до 4 мес, полное восстановление функции конечности и трудоспособности больных — в течение 5—6 мес. Технические трудности закрытой репозиции отломков, вторичное смещение их в гипсовой повязке, сложность достижения стабильного остеосинтеза нередко являются причиной замедленной консолидации перелома и даже несращения его.
Замедленная консолидация выявляется к 2—3 мес с момента перелома и служит показанием к оперативному лечению больных. Выполняется костная пластика или компрессионный остеосинтез, в связи с чем возникает необходимость продления срока временной нетрудоспособности.
Трудности устранения ложных суставов костей предплечья оперативным путем, особенно при несращении обеих костей, и неопределенность прогноза диктуют необходимость установления больным при первичном освидетельствовании во МСЭ II группы инвалидности.
Неустраненный ложный сустав одной из костей предплечья обусловливает различную степень нарушения вращательной функции в зависимости от того, какая кость повреждена и каков уровень повреждения.
При этом более благоприятные в функциональном отношении исходы наблюдаются при ложных суставах локтевой кости в сравнении с лучевой, а также при более дистальной локализации ложного сустава локтевой кости и, напротив, лучевой кости проксимальной локализации ложного сустава.
В зависимости от степени нарушений функции верхней конечности и социальных факторов больные могут признаваться трудоспособными или ограниченно трудоспособными ( инвалидами III группы ) на период переобучения непротивопоказанной профессии либо рационального трудоустройства.
Деформация предплечья при неправильно сросшихся переломах чаше в виде угловых искривлений, неустраненных вывихах в лучелоктевых сочленениях может сопровождаться нарушением вращательной функции предплечья.
Оценка трудоспособности проводится с учетом степени выраженности указанных нарушений.
Особую группу составляют косые и оскольчатые переломы дистального эпиметафиза лучевой кости. Лечение их представляет в ряде случаев определенные трудности в связи со сложной структурой перелома. Последствиями этих переломов являются деформации, обусловленные неполным устранением смещения отломков, и травматический неврит концевых ветвей лучевого и срединного нервов.
Наиболее выражены трофоневритические расстройства при синдроме Турнера — Зудека, следствием которых бывают стойкий болевой синдром, отек и тугоподвижность пальцев кисти. При отсутствии должного эффекта от лечения больные, работающие в профессиях физического труда, страдающие синдромом Турнера — Зудека, признаются инвалидами III группы. Профилактике инвалидности и реабилитации способствует операция внеочагового остеосинтеза.
Повреждения кисти.
Функция кисти заключается в осуществлении различного вида захватов (крючковый, межпальцевой, плоскостной, щипковый, цилиндрический и шаровой) и удержания предметов.
Нарушения функции связаны, в первую очередь, с утратой пальцев, нарушением их подвижности или снижением силы кисти и пальцев при внутрисуставных повреждениях и тяжелых рубцовых деформациях, утрате функции сухожилий и нервов. Возможности медицинской реабилитации при тяжелых повреждениях кисти невелики. В то же время последствия даже тяжелых повреждений кисти не лишают ее функциональной приспособляемости, максимально мобилизуемой при рациональной организации трудового процесса. Поэтому медико-социальная экспертиза лиц с повреждениями кисти должна отличаться индивидуальным подходом и учитывать возможности использования резервов функции кисти.
Сроки установления инвалидности при ряде повреждений кисти регламентируются «Перечнем» анатомических дефектов кисти, дающим право на установление группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом, в тех случаях, если перечисленные ниже дефекты пальцев кисти ведут к ОЖД к самообслуживанию и (или) к труду 1ст. Согласно пункту 22 «Перечня» инвалидность устанавливается бессрочно гражданам не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом при:
"22. Дефекты верхней конечности: ампутация области плечевого сустава, экзартикуляция плеча, культи плеча, предплечья, отсутствие кисти, отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый, отсутствие трех пальцев кисти, включая первый."
При других повреждениях кисти следует оценивать степень ограничения движений в суставах кисти и положение, в котором они фиксированы, что определяет возможность осуществления тех или иных видов захвата.
Наиболее тонкими видами захвата считаются крючковый и щипковый, менее совершенными — шаровой, плоскостной и межпальцевой и наиболее простым — цилиндрический.
Другим критерием, характеризующим состояние функции кисти. является степень разгибательной контрактуры пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и дефицита сгибания пальцев (т. е. расстояния от кончиков пальцев до ладони при максимальном сгибании их).
При умеренной степени нарушения функции кисти уменьшение амплитуды движений в суставах пальцев не превышает 30 % по сравнению с нормой. Дефицит сгибания пальцев составляет не более 2—4 см, возможны цилиндрический, шаровой, щипковый захваты пальцами предметов диаметром 2—4 см. Сила кисти уменьшена не более чем на 30 %.
При выраженной степени нарушения функции кисти амплитуда движений в суставах уменьшена не более чем на 60 %, дефицит сгибания пальцев составляет 4—6 см, возможны цилиндрический и шаровой захваты предметов диаметром более 4 см. Сила кисти уменьшена на 60 %.
При резко выраженной степени нарушения функции пальцев амплитуда движения в суставах уменьшена на 90 % и более, дефицит сгибания составляет свыше 6 см, имеются контрактура в порочном положении пальцев, иногда подвывихи фаланг, анкилозы межфаланговых суставов. Возможен цилиндрический захват предметов диаметром более 6 см. Сила кисти снижена на 90 % и более.
При экспертизе трудоспособности больных, помимо выраженности нарушений функции кисти, следует учитывать характер труда, степень утраты профессиональных навыков и возможность использования остаточной функции кисти для работы в близкой к утраченной профессии.
Особое место занимает оценка трудоспособности больных с последствиями повреждений костей запястья, среди которых наибольшее значение имеет закрытый перелом ладьевидной кости. Сроки сращения этих переломов при консервативном или оперативном лечении составляют 4—5 мес и более, что определяет длительность временной нетрудоспособности.
Ложные суставы ладьевидной кости требуют хирургического лечения, выполняется операция остеосинтеза в сочетании с костной аутопластикой. Консолидация перелома при этом происходит в сроки от 4 до 8 мес, что требует соответствующего продления временной нетрудоспособности. Неизлеченный ложный сустав ладьевидной кости сопровождается выраженным болевым синдромом, нередко осложняется асептическим некрозом одного из ее фрагментов и деформирующим артрозом лучезапястного сустава.
Эти осложнения могут быть показанием к определению III группы инвалидности у лиц физического труда, работа которых связана со значительным напряжением или тонко дифференцированными движениями кисти.