Фарингомикоз
Фарингомикоз (тонзилломикоз, грибковое поражение полости рта, грибковый фарингит, грибковый тонзиллит, грибковое поражение глотки, молочница) - фарингит (тонзиллит), вызванный грибами. Фарингит - воспаление слизистой оболочки ротоглотки. Тонзиллит - воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольни, чаще небных миндалин. В большинстве случаев заболевание вызывают дрожжеподобные, реже плесневые грибы. Развитию заболевания способствуют длительный прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, травмы и хронические воспалительные процессы в глотке, сахарный диабет, туберкулез, гипо- и авитаминоз.
Код по МКБ-10
- В37.0 Кандидозный стоматит.
- J02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточнёнными возбудителями
Скрининговый метод выявления фарингомикоза - это микроскопия нативного и окрашенного препарата мазка со слизистой оболочки полости глотки и поверхности миндалин.
Причины фарингомикоза
Основными возбудителями фарингомикоза считают различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida (в 93% случаев): С. albicans, С. tropicalis, C.krusei, С. glabrata, С. parapsillosis, С. stellatoidea, С. intermedia, С. brumpti, С. sake и др. Главным возбудителем считают С. albicans (в 50% случаев), на втором месте по частоте встречаемости - С. stellatoidea. Этот вид по морфологическим и биохимическим свойствам близок к С. albicans, и многие авторы их отождествляют.
Фарингомикоз - Причины и патогенез
Симптомы фарингомикоза
При фарингомикозе больные предъявляют жалобы на дискомфорт в горле, ощущение жжения, сухости, саднения, першения, которые более выражены, чем при бактериальном поражении глотки. Боль по интенсивности умеренная, при глотании и приёме раздражающей пищи усиливается. Больные отмечают иррадиацию боли в подчелюстную область, на переднюю поверхность шеи и в ухо. Специфическими признаками фарингомикоза считают обнаружение налётов, отёчность слизистой оболочки и выраженные явления интоксикации. Также для фарингомикоза характерны частые обострения (2-10 раз в год) и развитие заболевания в любом возрасте.
Клиническое течение фарингомикоза может быть острым и хроническим. Процесс локализуется главным образом на небных миндалинах, небных дужках, задней стенке глотки. У больных возникает ощущение царапанья, жжения и дискомфорта в глотке, недомогание, головная боль, субфебрильная температура тела. При фарингомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами, в глотке обнаруживаются беловатые налеты различной величины, которые легко снимаются, обнажая гиперемированные участки слизистой оболочки, реже кровоточащие изъязвления. При фарингомикозе, вызванном плесневыми грибами, налеты имеют желтоватую окраску, с трудом снимаются, что может вызвать подозрение на наличие дифтерии зева. Возможно распространение грибов на гортань, пищевод, образование паратонзиллярных абсцессов.
Фарингомикоз - Симптомы
Диагностика фарингомикоза
При опросе обязательно учитываются следующие данные: время начала заболевания, особенности течения. Следует выяснить, не было ли у пациента ранее паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, периодичность, длительность и характер обострений тонзиллита. Учитывают ранее проводившееся лечение (местное или общее), его эффективность. Обязательно надо выяснить, лечился ли пациент антибиотиками, глюкокортикоидами, цитостатиками (длительность и интенсивность лечения), особенности производственных и бытовых условии перенесенные ранее заболевания, аллергологический анамнез. Следует иметь виду, что у больных фарингомикозом отмечают частые обострении, отсутствие или незначительный эффект от стандартных методов лечения.
Диагноз ставят на основании данных фарингоскопии, результатов микологического исследования налетов. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией глотки, при изъязвлениях - с сифилисом, туберкулезом, распадающейся опухолью и другими микозами глотки.
Фарингомикоз - Диагностика: Лабораторные исследования
Грибковое поражение глотки может быть заподозрено на основании данных эндоскопического исследования, но решающее значение для постановки правильного диагноза имеют микологические лабораторные методы исследования. При этом однократно полученные отрицательные результаты не указывают на отсутствие грибкового заболевания, поэтому в такой ситуации необходимо проводить повторные исследования патологического отделяемого. При этом единичный рост грибов в посеве не всегда свидетельствует о грибковом поражении.
При микологическом исследовании проводят микроскопию, а затем посев патологического отделяемого на питательные среды. Для точной диагностики важен правильный сбор патологического материала на исследование. Налёты с поверхности миндалин обычно легко снимаются. Большие, плотные налёты снимают на предметное стекло с помощью ушного пинцета и, не размазывая, покрывают другим предметным стеклом. Скудные налёты удаляют с помощью ложки Фолькмама осторожно, чтобы не травмировать ткани.
При кандидозе миндалин важны микроскопические исследования как нативного, так и окрашенного препарата. При окраске по Романовскому-Гимзе выявляют споры дрожжеподобных грибов рода Candida. Клетки гриба округлые или удлинённые, хорошо виден процесс почкования, а также нити псевдомицелия. Мицелий дрожжеподобных грибов рода Candida состоит из пучков удлиненных клеток, соединённых в цепочки, которые напоминают истинный мицелий. Истинный мицелий представляет собой длинную трубку, разделённую поперечными перегородками с единой оболочкой. Псевдомицелий не имеет общей оболочки. Морфологические особенности псевдомицелия гриба рода Candida считают одним из достоверных признаков, отличающих его от других грибов.
В начальной стадии заболевания при микроскопии налётов обнаруживают скопления бластоспор грибов, а нити псевдомицелия единичные или отсутствуют. В разгар заболевания в мазке видны скопления почкующихся клеток гриба и многочисленные нити псевдомицелия. Таким образом, точный диагноз может быть установлен уже по данным микроскопического исследования.
Кулътуральные исследования считают одним из важных методов диагностики кандидозов. С помощью этих методов не только подтверждают диагноз грибкового заболевания, но и определяют вид возбудителя, судят об эффективности лечения.
При посевах на элективные среды у больных фарингомикозом чаще всего выделяют дрожжеподобные грибы рода Candida. При посевах на твёрдую среду Сабуро однородный рост дрожжеподобных грибов рода Candida наблюдают в каждой точке посева (для исключения ошибок посев производят в 2-4 пробирки).
При хроническом тонзиллите, когда налёт отсутствует, посев делают следующим образам. Материал для посева берут с обеих миндалин и задней стенки глотки стерильным ватным тампоном. Тампоны помещают в стерильные пробирки с жидкой средой Сабуро, а затем в термостат на 24 ч при температуре окружающей среды 27-28 С. После этого материал пересевают на твёрдую среду Сабуро одновременно в 3 пробирки. После пересева пробирки вновь помещают в термостат на 8-10 сут. Уже на 4-5-е сут грибы рода Candida дают характерный росл колонии округлые, белые или беловато-серые, поверхность их выпуклая, гладкая и блестящая, консистенция творожистая.
Если грибы обнаружены в налётах с миндалин при микроскопическом исследовании, их можно выделить и при посевах в чистой культуре. Как правило, отмечают сплошной рост (30-45 тыс. колоний в 1 мл).
Помимо этого обязательно должны быть сделаны клинические анализы крови (в том числе на ВИЧ-инфекцию, маркёры гепатитов, сифилис), мочи, необходимо определение уровня глюкозы в крови, показателей иммунограммы.
Самый современный, высокочувствительный. достоверный и быстрый метод это прямой метод диагностик ПЦР (количественный) ФЕМОФЛОР-Скрин ( Анаэробные микроорганизмы- Гарднерелла вагин (+Превателла +Порфиромонас), Эубактерии spp, Микоплазма хоминис, Микоплазма гениталиум, Уреаплазма spp, Кандида spp, Трихомонас вагиналис, Нейссерия гонорея, Хламидия трахоматис, Вирус герпеса1 типа, Вирус герпеса 2 типа, Цитомегаловирус.) и ФЕМОФЛОР- 16 ( Аэробные микроорганизмы -суммарные энтеробактерии, Стрептококки spp, Стафилококки spp, Анаэробные микроорганизмы – Гарднерелла вагин (+Превателла, Порфиромонас), Эубактерии spp, Лептотрихии spp, Фузобактерии spp, Мегасфера spp, Клостридии spp, Мобилункус spp, Коринобактерии spp, Пептострептококкус spp, Атопобиум вагиналис, Микоплазма хом.+генитал.), Уреаплазма уреалит.+ парвум), Кандида spp.), который позволяет с помощью мазка из зева получить информацию об этиологии заболевания в течение нескольких часов.
Таким образом, диагноз грибкового поражения глотки ставят на основании:
- клинических данных;
- выявления грибов при микроскопии мазков со слизистой оболочки;
- положительных результатов при посевах на элективные питательные среды.
- ПЦР (количественный метод) ФЕМОФЛОР-Скрин. ФЕМОФЛОР-16.
Дифференциальная диагностика фарингомикоза
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым бактериальным фарингитом и тонзиллитом, скарлатиной, дифтерией, туберкулёзом, сифилисом, ангинозной формой инфекционного мононуклеоза, ангиной Симановского-Плаута-Венсана, злокачественными новообразованиями.
Показания к консультации других специалистов
Необходима консультация иммунолога для выявления и коррекции иммунодефицитных состояний; эндокринолога - для выявления эндокринной патологии, коррекции эндокринопатий; онколога - для исключения новообразований полости рта и глотки; инфекциониста - для исключения дифтерии и мононуклеоза.
Лечение фарингомикоза
Лечение: нистатин в таблетках, которые разжевывают и обволакивают полученной массой поверхность глотки движениями языка и глотательными движениями. При неэффективности - леворин, декамин. Очаги поражения смазывают 1% раствором генцианового фиолетового, 10% раствором натрия тетрабората в глицерине, раствором Люголя.
При неэффективности лечения стандартными дозами флуконазола назначают итраконазол по 100 мг в сутки или кетоконазол по 200 мг в сутки в течение месяца. Итраконазол действует не только на дрожжеподобные грибы рода Candida, но и па плесневые грибы.
При резистентном к другим антимикотикам фарингомикозе назначают внутривенно амфотерицин В по 0.3 мг/кг в сутки в течение 3-7 сут. Лечение амфотерицином В и кетоконазолом проводят под контролем биохимических показателей функций печени и почек, так как эти препараты, особенно амфотерицин В, обладая и выраженным нефро- и гепатотоксическим действием.