kievoncology.com
Эмфизема
Эмфизема определяется как патологическое увеличение воздухосодержащих пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, в сочетании с разрушением стенок альвеол. Хотя при эмфиземе могут выявляться различные нарушения функции внешнего дыхания, они не включены в приведенное определение. Диагноз эмфиземы является анатомическим и верифицируется либо при торакотомии, либо при аутопсии.
Эмфизема обычно классифицируется на основании изменений в ацинуса и вторичной легочной дольке. В настоящее время выделяют три основных типа изменений:
• центрилобулярная(проксимальная ацинарная) эмфизема, если основной участок разрушения альвеол расположен вокруг терминальной бронхиолы, в центре вторичной легочной дольки;
• панлобулярная (панацинарная) эмфизема, если воздушные полости занимают целые ацинусы;
• парасептальная (дистальная ацинарная) эмфизема, если в'патологический процесс вовлекаются дистально расположенные ацинусы. Первый тип изменений обычно обусловлен курением, второй связан с дефицитом фермента альфа-1 протеазы, третий тип наблюдается у молодых людей с рецидивирующим спонтанным пневмотораксом.
Неравномерное увеличение воздухосодержащих пространств, определяемое как околорубцо-вая эмфизема, часто возникает вокруг фиброзных рубцов в легочной ткани после перенесенных заболеваний, таких как абсцесс, туберкулез, силикоз и другие. Следует отметить, что разграничение различных типонэмфиземы даже при морфологическом исследовании часто представляет немалые сложности и не всегда возможно вообще. Это касается прежде всего смешанных типов эмфиземы и выраженных патологических изменений в легких.
Рентгенологические признаки эмфиземы хорошо известны и включают:
• аваскулярные зоны, лишенные легочного рисунка;
• смещение или деформация сосудов за счет давления на них воздушных полостей;
• оттеснение элементов легочного рисунка от кортикальных отделов;
• наличие тонкостенных воздушных полостей при развитии буллезной эмфиземы.
Эти симптомы не следует смешивать с рентгенологическими признаками обструкции в виде низкого расположения диафрагмы, уплощения ее купола и ограничения подвижности, увеличение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердечной ткани и ряд других. В литературе имеются многочисленные сведения о возможностях рентгенографии в выявлении эмфиземы и оценке ее распространенности. Они показали, что при наличии умеренной эмфиземы рентгенологическое заключение оказывается правильным в 40% наблюдений, а при выраженной эмфиземе его точность повышалась лишь до 60-70%. Другая, еще более многочисленная группа исследований свидетельствует о том, что КТ и, особенно, высокоразрешающая КТ имеет значительные преимущества в выявлении и оценке распространенности эмфиземы в сравнении с рентгенологическим исследованием.
Рис. Различные типы эмфиземы, а.Центрилобулярная эмфизема, б.Панлобулярная эмфизема. в. Парасептальная эмфизема.
При высокоразрешающей КТ эмфизема представлена локальными участками пониженной плотности, без видимых стенок, но четко отграниченных от неизмененной легочной ткани. Изображение эмфиземы зависит от типа патологического процесса и стадии заболевания. Центрилобулярная эмфизема представлена небольшими воздушными полостями в центре вторичных легочных долек. Изменения локализуются преимущественно в верхних долях легких. Панлобулярная эмфизема характеризуется тотальным разрушением легочной ткани внутри долек, что приводит к появлению обширных зон пониженной плотности. Количество сосудов и их диаметр в этих зонах уменьшен. Изменения почти всегда наиболее выражены в наддиафрагмальных отделах легких. Парасептальная эмфизема выявляется в виде небольших воздушных полостей, расположенных вдоль костальной и междолевой плевры.
Точность диагностики эмфиземы при высокоразрешающей КТ исключительно высока, но не достигает 100%. Практически полное совпадение данных КТ и патоморфологического изучения препарата легочной ткани удается достичь только при исследовании in vitro. В реальных исследованиях выявление начальных признаков эмфиземы может быть затруднено из-за наличия динамических артефактов, технических погрешностей, субъективных факторов. Объективизировать данные КТ позволяют программы высвечивания плотностей, которые имеются в программном обеспечении большинства КТ установок. При выборе адекватного порога плотности, равного -910 HU, удается более точно оценить степень выраженности и распространенность минимальных изменений в легочной ткани.
Несмотря на то, что КТ является наиболее точным тестом в диагностике эмфиземы in vivo, в большинстве случаев правильный диагноз может быть установлен на основании анамнеза, клинической картины, исследования функции внешнего дыхания и обычной рентгенографии легких. Необходимость в высокоразрешающей КТ возникает при планировании хирургического лечения эмфиземы — буллэктомии или операций по уменьшению объема легких (lung volume reduction surgery).
Буллэктомия является наиболее эффективным методом лечения одиночных крупных булл у пациентов с быстро прогрессирующей одышкой и рестриктивными изменениями функции внешнего дыхания, обусловленными сдавлением нормальной легочной ткани. Всеобъемлющую информацию о распространенности эмфиземы высоко-разрешающая КТ позволяет получить и у больных, которым планируется выполнение операции по уменьшению объема легких. Наряду с традиционным последовательным сканированием, сегодня для этой цели используется и спиральная КТ с последующим математическим анализом непрерывного объема данных и построением трехмерных изображений.