/ доклады 17 леч / Топические стероиды в лечении кожных заболеваний (Фрольцов Д.В.)
ГБОУ ВПО
Рязанский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова
Минздравсоцразвития России
Основа препарата
Дозировка
Противопоказания
Основные правила применения топических ГК
Топические стероиды в лечении кожных заболеваний.
В настоящее время лечение ряда воспалительных дерматозов трудно представить без применения наружных лекарственных средств, в состав которых входят кортикостероидные гормоны.
Для более высокой эффективности кортикостероидных препаратов их молекулы модифицировались. Наиболее удачной модификацией стероидов оказалось включение в их молекулу одного или двух атомов галогенов (фтора или хлора), что значительно повысило их противовоспалительную активность, однако параллельно возросла возможность провоцирования этими препаратами различных местных и общих побочных явлений. В дальнейших изысканиях удалось значительно усилить действие стероидов путем этерификации и улучшения их липофильных свойств, в результате чего были созданы эффективные препараты без выраженных побочных эффектов.
В настоящее время кортикостероидные препараты для наружного применения по силе действия делят на 4 класса.
Побочные эффекты . При применении ГК возможно появление побочных эффектов. Побочные явления могут быть подразделены на местные и системные.
К местным побочным эффектам относятся: атрофия кожи, стрии (атрофические рубцы), телеангиоэктазии, периоральный дерматит, стероидные угри, гипертрихоз, активация вирусной, грибковой или бактериальной инфекции, нарушение трофики кожи, задержка регенерации, застойная гиперемия (розацеоподобный дерматит), геморрагическая пурпура, реактивный дерматит (транзиторное чувство жжения, зуда или покалывания), синдром отмены (макулопапулезная сыпь в месте аппликации), ахромия, развитие фотосенсибилизации, коллоидный псевдомилиум, местная ишемия и другие.
Системные эффекты могут возникнуть лишь при очень длительном применении топических ГК на больших участках кожного покрова. Системная адсорбция глюкокортикостероидов может подавлять гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, что при длительной супрессии приводит к атрофия коры надпочечников и синдрому Кушинга, а так же к нарушению обмена углеводов и нестабильности артериального давления, у детей это приводит к замедлению роста.
Созданные в последние годы топические глюкокортикостероиды IV поколения признаются наиболее предпочтительными в применении, поскольку они удачно сочетают положительные свойства своих предшественников: обладают высокой активностью, сравнимой с силой действия фторированных ГК (III поколение), и минимальным нежелательным действием, характерным для гидрокортизона ацетата (I поколение). К IV поколению топических стероидов относятся сильные ГК, не содержащие в своей структуре атома фтора: элоком, локоид (латикорт), дерматоп и адвантан.
Механизм действия. Обусловлен взаимодействием со стероидными рецепторами цитоплазмы клеток кожи, что приводит к подавлению воспалительной реакции благодаря сосудорасширяющему эффекту, торможению пролиферации клеток эпидермиса, ингибированию высвобождения медиаторов воспаления из эозинофилов и нейтрофилов, подавлению активности гиалуронидазы, стабилизации лизосомальных мембран клеток эпидермиса, воздействию на соединительную ткань (ингибирование митотической активности фибробластов, уменьшение продукции кислых мукополисахаридов, базофильное перерождение коллагена и эластических волокон).
Топические глюкокортикоидные препараты обладают противовоспалительными, противозудными, антипролиферативными и иммуносупрессивными свойствами, благодаря которым определяется их использование в дерматологической практике. Чаще всего данные средства назначают при простых и аллергических дерматитах, токсикодермиях, укусах насекомых, различных формах эритем, псориаза, экзем, нейродермите, дискоидной красной волчанке, крапивнице, строфулюсе, атопическом дерматите, эритематозной пузырчатке, себорейном дерматите, красном плоском лишае, хейлитах, дерматозе Дюринга, гипертрофических и келоидных рубцах, гнездном облысении.
В отдельных случаях, для снятия остро выраженных воспалительных реакций топические ГК можно кратковременно применять в комплексе с другими средствами при пиодермиях, микозах, опоясывающем лишае, околоязвенных экзематозных процессах.
Эффективность местных глюкокортикостероидных препаратов зависит от скорости их проникновения в эпидермис и дерму.
Топические ГК могут проникать в кожу двумя путями — непосредственно через эпидермис или же через открытые волосяные фолликулы, сальные и потовые железы.
Проникновение ГК через кожу зависит от шести основных факторов: места нанесения препарата, возраста пациента, свойств активных компонентов, основы препарата, метода его наложения, стадии заболевания (состояния кожи).
Место нанесения препарата . Структура кожи на разных участках тела существенно отличается, соответственно различной является и ее проницаемость. Кожа лица достаточно чувствительна к влиянию топических ГК. Роговой слой здесь тонкий, особенно у детей и женщин, что облегчает проникновение лекарственных средств. Высокая чувствительность характерна для областей паха и мошонки, сгибов и других крупных складок.
Возраст пациентов . Возможно в любом возрасте, особенно важно данный вопрос обстоит в детской дерматологической практике, где требуется тщательный индивидуальный выбор препарата и соблюдение определенных правил:
применять наружные ГК с учетом биоритмов детей (имитация суточного ритма глюкокортикостероидной функции коры надпочечников достигается при применении препаратов в утренние часы);
подходить строго индивидуально к каждому ребенку, учитывая его возраст, остроту и обширность поражения кожи, клиническую форму болезни, длительность предшествующего применения топических ГК, их эффективность и переносимость;
изменять в различных пределах концентрацию стероидных гормонов в лекарственной форме, разводя их индифферентными кремами (алое, шалфей, унна и др.) в различных соотношениях соответственно возрасту. Например, детям грудного возраста — 1:10 или 1:8, от 1 года до 3 лет — 1:7 или 1:6, от 3 до 5 лет — 1:4, от 5 до 10 лет — 1:3, старше 10 лет — 1:1;
проводить наружное лечение топическими ГК в комплексе с другими видами общей и местной терапии.
Активные вспомогательные компоненты препаратов . Кортикостероиды не обладают антимикробным, антимикотическим и антипаразитарным действием. Поэтому лечебное действие наружных ГК целесообразно было значительно расширить и усилить за счет включения в их состав вспомогательных лекарственных средств, обладающих антибактериальным, фунгицидным и кератолитическим действием. При лечении инфицированных экземоподобных дерматозов, включая дерматиты, нейродермиты, экземы, микозы, пиодермии, в настоящее время с успехом применяются широко распространенные комбинированные топические стероиды, в состав которых входят антибиотики, антимикотики и другие антисептики — препараты гиоксизон, кортонитол, кремген, флуцинар Н, лоринден С, дипрогент, целестодерм-В с гарамицином, микозолон, дермозолон и др. При заболеваниях с выраженными гиперкератическими проявлениями (некоторые формы псориаза, экземы, красного плоского лишая) с успехом применяются топические стероиды в сочетании с кератолитическими средствами (салициловой кислотой и мочевиной) в определенной концентрации (препараты предникарб, бетасалик, дипросалик, лоринден А и др.). Препараты в форме лосьона, в состав которых входит бетаметазон и салициловая кислота (бетасалик и дипросалик) обычно назначаются для лечения пораженной кожи волосистой части головы и складок.
Основа препарата . Лекарственная основа сама по себе обеспечивает лечебные свойства препарата. В частности, гидрофильная основа, обладая высокой гиперосмолярной активностью и не оказывая повреждающего действия на здоровые ткани, избирательно поглощает экссудат, ограничивает всасывание кортикостероидов, концентрируя их действие непосредственно в очаге поражения с максимально щадящим эффектом. Гидрофобные же основы известны как хорошие проводники глюкокортикоидов. Таким образом, в острой фазе воспаления следует назначать препараты с гидрофильной основой, в хронической — с гидрофобной. 
Дозировка . Может исчисляться в единицах кончика пальца (ЕКП), что помогает больному в какой-то степени стандартизировать количество накладываемого препарата на пораженный участок.
Однако данная схема не может служить универсальным руководством, и врач может вносить определенную коррекцию в зависимости от силы назначаемого средства.
Противопоказания к назначению топических ГК: 
угревая сыпь;
периоральный дерматит;
туберкулез кожи, сифилис, лепра;
кожные реакции после вакцинации;
язвенные, эрозивные и раневые дефекты кожи;
гиперчувствительность к кортикостероидам (в последнее время стала встречаться чаще).
Общие правила применения топических ГК.
1. Перед использованием наружных ГК необходимо точно установить диагноз и стадию воспалительного процесса.
2. Начинать лечение рекомендуется с применения препарата со слабой активностью (кроме гиперкератотических форм дерматозов). При отсутствии эффекта в течение 2–3-х недель переходить на более сильный препарат, а после достижения эффекта можно снова использовать слабый ГК.
3. Препарат наносится на чистую кожу тонким слоем, 1–2 раза в день (в зависимости от свойств ГК), не следует массировать кожу и втирать препарат.
4. При хронических процессах целесообразно использовать мази, при острых — кремы и эмульсии (иногда лосьон и аэрозоль).
5. На волосистую часть головы предпочтительнее назначать лосьон, гель или эмульсию.
6. При вторичном инфицировании очагов поражения следует применять комбинированные препараты с противомикробными средствами, при гиперкератотических процессах — с кератолитическими.
7. Менее сильные ГК следует использовать на участках с тонкой кожей (лицо, складки), а также у детей и пожилых пициентов.
8. При беременности не рекомендуется применять ГК длительно и на больших участках кожного покрова.
9. Необходимо учитывать факторы окружающей среды (температуру, влажность), способствующие быстрейшему всасыванию препарата.
10. Не следует накладывать препарат под окклюзионную повязку, кроме случаев гипертрофических форм отдельных дерматозов. Плотно стягивающая одежда и плотные пеленки у детей могут служить окклюзионным фактором и повышать проницаемость кожи.
11. Обращать внимание на свойства активных компонентов и основы, которая сама по себе может вызывать местную воспалительную реакцию.
Литература
Применение топических глюкокортикостероидов в дерматологической практике, Н.М. Шупенько, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев
http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_287.htm
Дифференцированный подход к назначению комбинированных топических стероидов – минимизация риска нежелательных лекарственных реакций,
Н.Г.Короткий, О.Д.Куликова, Д.Д.Петрунин,