22.4. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Терапия больных с эрозиями базируется на двух принципах. Во-первых, используется опыт современного лечения язвенной болезни; во-вторых, учитывается своеобразие данной патологии: поверхностные дефекты обычно бывают множественными, сроки заживления зависят от типа эрозий, эрозии часто осложняются кровотечениями.

У больных с гастродуоденальными эрозиями комплексное лечение должно быть направлено на лечение и предупреждение желудочно-кишечных кровотечений, достижение быстрой клинической ремиссии, сокращение срока стационарного лечения больных

(по сравнению с больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки).

Критериями излечения больных с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) клиническая ремиссия, — отсутствие признаков желудочно-кишечного кровотечения, исчезновение периодических болей в эпигастральной области и диспепсических жалоб, улучшение самочувствия; 2) заживление поверхностных (плоских) дефектов слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, эпителизация дефектов на вершине хронических (полных эрозий), отсутствие геморрагических изменений, уменьшение или отсутствие гиперемии и отека слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при контрольном эндоскопическом исследовании.

Эндоскопический контроль при терапии острых (плоских) эрозий следует проводить через 2—3 нед, а в случае хронических эрозий — через 3—4 нед и далее по мере необходимости.

Больные с геморрагически-эрозивным гастритом и дуоденитом, осложненным кровотечением, госпитализируются в хирургическое отделение. Кровотечения, источником которых являются острые эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, носят, как правило, характер капиллярных; в 90 % случаев желудочно-кишечные кровотечения соответствуют I—II степени тяжести процесса (по классификации, разработанной В. И. Стручковым и Э. В. Луцевичем, 1971).

При кровоточащих эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки обычное эндоскопическое исследование необходимо дополнить промыванием слизистой оболочки желудка ледяной водой, что имеет как диагностическое значение (способствует улучшению обзора слизистой оболочки), так и определенное лечебное воздействие (снижает интенсивность желудочного кровотока и облегчает проведение манипуляций типа электро- или фотокоагулирования кровоточащих участков).

Комплексное лечение больных с выраженным геморрагическим синдромом должно включать переливание 200—250 мл свежеци-тратной или консервированной крови ранних сроков хранения (до 7 дней), переливание 500 мл плазмы; внутривенно вводятся гемостатические средства — фибриноген по 2—4 г/сут, эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) до 100 мл 5 % раствора 1—4 раза в сутки. Практикуется введение через эндоскоп в желудок холодных 5 % растворов ЭАКК по 50 —100 мл, 0,025 % раствор адроксона по 2—4 мл. Внутримышечно вводят 1 % раствор викасола по 1 мл 1—2 раза в день или 12,5 % раствор дицинона по 2 мл 1—2 раза в день. Метод эндоскопической диатермо-коагуляции кровоточащих эрозий может быть применен у определенной группы больных, у которых консервативная терапия неэффективна, а операция противопоказана по ряду причин. Возможна остановка кровотечений, возникших в результате обострения эрозивного гастрита с помощью фотокоагуляции (воздействие лазерного излучения через эндоскоп). отделы желудка (субкардиальный отдел, тело желудка). Хронические эрозии могут выявляться в желудке в течение длительного времени (до 6 лет и более), Эрозии этого типа локализуются, как правило, в антральном отделе желудка. Дуоденальные эрозии существуют длительно, в течение многих недель и месяцев.

Важен вопрос о склонности эрозий к рецидивам. На основании длительного наблюдения за 194 пациентами мы сделали вывод, что рецидивирует лишь часть эрозивных повреждений. В этих случаях хронические эрозии возникают в антральном отделе желудка, а в луковице двенадцатиперстной кишки чаще наблюдаются плоские дефекты слизистой оболочки. В большинстве случаев тенденции к повторному появлению эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки не отмечено.

У больных с гастродуоденальными эрозиями выявлены различные клинические синдромы. Геморрагический синдром наблюдается примерно у 20 % пациентов с эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, причем нередко в виде повторяющихся кровотечений. Иногда этот синдром проявляется черным стулом (меленой), реже — рвотой с примесью крови или рвотой кофейной гущей, коллаптоидным состоянием, снижением гемоглобина. Но, как правило, кровотечения носят характер скрытых, так называемых оккультных. У пациентов постепенно развивается хроническая постгеморрагическая анемия. Признаки оккультных кровотечений — общая слабость, медленно прогрессирующая анемия, наличие скрытой крови в кале — прямое показание к тщательному обследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Разумеется, необходимо при комплексной диагностике исключить поражение толстой и прямой кишки. Наиболее часто наблюдается у больных гастродуоденальными эрозиями язвенноподобный синдром. Больные жалуются на периодические боли в эпигастральной области, имеющие связь с приемом пищи, изжогу, отрыжку, тошноту.

У больных с эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки могут выступать на первый план симптомы хронических диффузных заболеваний печени, поражений желчевыводящих путей и поджелудочной железы, заболеваний пищевода, опухолей желудочно-кишечного Тракта, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Динамическое эндоскопическое наблюдение за больными с гастродуоденальными эрозиями дает возможность высказаться в пользу гипотезы о том, что острые и хронические эрозии — это стадии одного процесса. Хронические эрозии могут существовать в течение многих месяцев и даже лет. Они обычно исчезают, но иногда трансформируются в полиповидные складки или изменения слизистой оболочки типа очаговой гиперплазии (бородавчатый гастрит).

Одной из самых сложных представляется проблема взаимосвязи эрозий и хронической язвы. Гипотеза, высказанная R. Rossle, о непрерывном развитии процесса от экхимоза через

геморрагическую эрозию к язве не встретила единодушной поддержки. Е. D. Palmer (1970) утверждает, что эрозии и язвы— различные поражения, которые не переходят одно в другое. Е. Martinoli, G. Gantner (1970) сомневаются в том, что эрозии являются предстадией язвы. Н. Shay и D. Sun (1974) не отрицают полностью возможности перехода острых эрозий в хроническую язву. Т. loshida (I976) при динамическом эндоскопическом исследовании наблюдали переход острых эрозий в острые множественные язвы желудка.

Мы наблюдали, что эрозивный гастрит и дуоденит нередко предшествуют развитию дуоденальных язв. Возможно также развитие эрозий на месте дуоденальной язвы в период ее заживления. Как известно, японские исследователи [Kohli I. К. et al. 1972] считают такой исход одним из вариантов заживления дуоденальных язв. Своеобразным вариантом язвенной болезни можно считать также одновременное или этапное рецидивирующее поражение эрозиями терминального отдела пищевода, выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, что наблюдалось у нескольких больных в осенний и весенний периоды в течение ряда лет.

Таким образом, имеется несомненная взаимосвязь гастродуоденальных эрозий с язвенной болезнью. Об этом свидетельствуют, во-первых, рецидивы язвенного процесса, начинающиеся с эрозивных поражений желудка, дебют и заживление дуоденальных язв в виде эрозий луковицы, а также весьма частое сочетание эрозивного гастрита и дуоденита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в 37 и 44 % случаев соответственно) [Соколов Л. К. Никифоров П. С, 1981].

Несомненно, вопрос о возможности трансформации эрозивных поражений в полипы и (или) рак желудка всегда очень важен.

Гипотеза японских исследователей о переходе эрозий через стадию веррукозных изменений в полипы и рак изучена в разных странах. L. Walk (1975), наблюдая в течение многих лет больных с длительно существующими эрозиями, считает, что возможна трансформация хронических эрозий в полипоидные образования, при морфологическом изучении которых выявляются умеренные изменения желудочных желез и кистовидно расширенные протоки, но в то же время не обнаруживается типичных признаков адено-матозного полипа.

Группа исследователей [Krenz К. Gohrband G. 1976; Freise F. et al. 1979] не наблюдала развития полипов у больных с хроническими эрозиями в течение 4 лет.

Иногда эрозии развиваются на верхушке полипов, в этом случае трудно решить вопрос о первичности эрозивных повреждений.

При длительном динамическом наблюдении за 90 больными с хроническими эрозиями обнаружено их исчезновение, либо появление на их месте очаговой гиперплазии (то, что эндоскописты обычно называют бородавчатыми, или веррукозными, гастритами желудка). Тем не менее наличие очаговой гиперплазии на месте хронических эрозий, особенности гистогенеза эпителия в их обла-

сти, выявление хронических эрозий на верхушке полипов не позволяют исключить возможность эволюции хронических эрозий с очаговой фовеолярной гиперплазией в гиперплазиогенные полипы. Во всяком случае вероятность такого перехода, на наш взгляд, имеется.

Гипотезу, высказанную К. Kawai и соавт. (1970), о закономерной эволюции хронических эрозий в раковый процесс поддерживают немногие авторы, изучающие данный вопрос. Результаты исследований не подтверждают гипотезу о переходе эрозий в раковый процесс.

Исследования степени тяжести дисплазии, обнаруженной при различных поражениях желудка (полипы, язва, эрозии, хронический гастрит), представленные в работах В. В. Серова и соавт. (1985), О. А. Склянской и соавт. (1986), свидетельствуют о том, что при эрозиях желудка выявляется в основном дисплазия легкой или умеренно выраженной степени.

На наш взгляд, эти данные служат косвенным доказательством тезиса о незначительной вероятности малигнизации хронических эрозий, но, разумеется, полностью исключить такую возможность в конкретном случае трудно. Поэтому врач должен тщательно обследовать больного с применением гастробиопсии и морфологическим изучением препаратов в динамике.

Обобщая результаты наблюдений и данные литературы, можно считать, что пока нельзя с уверенностью поддержать гипотезу о закономерной эволюции хронических эрозий в раковый процесс. Следует в первую очередь исключить возможность существования ранней формы рака (тип II с) либо изъязвления, возникшего на фоне инфильтративного процесса в желудке (рак, лимфоматоз). Нельзя исключить также возможности одновременного существования ракового процесса и хронических эрозий в желудке.

Необходимо помнить о существовании раннего ракового процесса в форме эрозивно-язвенных поражений, что доказано работами японских врачей (тип II с). Во-вторых, следует говорить об эрозиях желудка, сопутствующих развитию ракового процесса в желудке или опухолей толстой и прямой кишки, что подтверждается наблюдениями Г. Д. Колесниковой и соавт, (1981).