23.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями. Начало заболевания у части больных бывает острым и первые клинические проявления совпадают с образованием острой язвы. Однако у большинства больных удается установить предшествующий комплекс субъективных проявлений и функционально-морфологических расстройств в гастродуоденальной системе, который принято характеризовать как предъязвенное состояние.

Предъязвенное состояние. Это наиболее спорный период заболевания. М. П. Кончаловский первый высказал мысль о существовании прелюдии язвенной болезни, которую рассматривал как функциональную стадию, а ее финалом — образование язвенного дефекта. Г. И. Дорофеев и В. М, Успенский (1984) выделили два варианта предъязвенных состояний: 1) функциональное расстройство желудка гиперстенического типа; 2) хронический антральный эрозивный гастрит, дуоденит, гастродуоденит с нормальной и повышенной секрецией.

По данным В. М. Успенского (1982), в процессе наблюдения за больными с развившейся язвой в выходном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке они длительное время жаловались на боль в эпигастральной области ночью и натощак, у них отмечались локальная болезненность в пилородуоденальной зоне при пальпации живота, высокая желудочная секреция натощак и в период между приемами пищи, гиперхлоргидрия желудочного сока и повышенная секреция пепсина во всех фазах пищеварения, ускоренная беспорядочная эвакуация из желудка, ускоренный пассаж в двенадцатиперстной кишке, дуоденостаз, продолжительное снижение антродуоденального рН. Однако в этих случаях нельзя исключить нераспознанные гастродуоденаль-ные язвы.

Поэтому ряд авторов сомневаются в правомочности выделения функциональной стадии язвенной болезни без основного субстрата заболевания — язвы. Ю. И. Фишзон-Рысс и Е. С. Рысс (1978) считают, что образование язвы знаменует радикальную перемену в течении заболевания и его прогнозе. Соотношение предъязвен-ного состояния и язвенной болезни авторы показывают на примере других взаимосвязанных патологических процессов. Так, хронический гепатит — это еще не цирроз печени. преканкроз — не рак, а стенокардия — не инфаркт миокарда .

А. С. Логинов и соавт. (1985) предлагают объединять пациентов с заболеваниями, нередко предшествующими язвенной болезни (функциональное расстройство желудка, хронический антральный гастрит, гастродуоденит и т. д.), в группу повышенного риска. К этой же группе можно отнести лиц, у которых выявляется HP. При подобном подходе наличие симптомокомплекса, позволяющего предвидеть повышенный риск язвообразования, еще не предопределяет фатальной неизбежности подобного исхода. В то же

время признается необходимость проведения активной противоязвенной профилактики.

Наряду с предъязвенным состоянием целесообразно выделять острую (начальную) форму язвенной болезни, поскольку на этой стадии с наибольшей вероятностью можно добиться выздоровления больного и не допустить осложнений.

Острая (начальная) форма язвенной болезни. Острая форма заболевания обычно рассматривается как начало хронической язвенной болезни. Г. И. Дорофеев и соавт. (1985) предлагают выделять следующие критерии острой (начальной) формы язвенной болезни, отличающие ее от хронической: 1) короткий анамнез (до 1^2 лет); 2) острое начало заболевания с быстро нарастающим язвенным симптомокомплексом; 3) быстрый (в первые 5 сут) эффект от проводимого лечения; 4) небольшие (до 0,4 см) размеры и глубина язвенного дефекта с умеренными, в большинстве случаев ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки гастродуоденального отдела; 5) рубцевание язвы в течение 20—25 дней; 6) отсутствие или наличие незначительных Рубцовых изменений после заживления язвы. Одиночные острые язвы типичной локализации (малая кривизна и выходной отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки) в ближайшие 2—3 года рецидивируют в 30—35 % случаев и поэтому их следует рассматривать как начальную стадию хронически протекающей язвенной болезни. Острые язвы могут образовываться и как эпизод при стрессовых ситуациях, приеме нестероидных противовоспалительных средств. Чаще это множественные изъязвления (острые язвы, эрозии), локализующиеся в антральном отделе желудка.

При выделении предъязвенного состояния и острой формы язвенной болезни необходимо учитывать, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут заживать без образования видимого рубца, кроме того, возможно бессимптомное течение заболевания. Эти факты свидетельствуют, насколько осторожно надо относиться к оценке начальных этапов развития язвенной болезни.

Для понимания многообразных проявлений заболевания целесообразно достаточно четко очертить типичную клиническую симптоматику язвенной болезни.

Типичная клиническая картина. Основным симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Болевой синдром составляет не только тлавную жалобу больных, но и часто позволяет поставить точный диагноз заболевания без дополнительных методов исследования, а иногда и вопреки их результатам. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов, анти-холинергических средств, а также после рвоты.

По отношению к времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние, голодные и ночные боли.

Ранние боли появляются спустя 0,5—1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся в течение 1,5—2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5—2 ч после приема пищи, а также голодные боли. Голодными боли называются потому, что возникают через значительный промежуток времени (6—7 ч) после еды и прекращаются при ее приеме. Близкими к голодным являются ночные боли, которые тоже уменьшаются после приема пищи.

Отличительная особенность язвенной болезни — периодичность появления болевого синдрома. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6—8 нед и сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии больные нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты.

Обострения язвенной болезни, как правило, носят сезонный характер, для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.

Боли при язвенной болезни недостаточно четко локализованы, бывают ноющими, сверлящими, режущими, схваткообразными. У 50 % больных боли слабовыраженные, тупые, однако в трети случаев — весьма интенсивные, иногда напоминают боли при острых хирургических заболеваниях живота. Локализация болей при язвенной болезни различная и обычно определяется местонахождением язвы. Отмечено, что при расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при пилорических и дуоденальных язвах — в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка нередко наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или в правой подлопаточной области.

Исчезновение болей после приема антацидных, антихолинер-гических и спазмолитических лекарственных средств, а также стихание болевого синдрома в течение 1-й недели адекватного лечения являются характерным дифференциальным признаком неосложненной формы язвенной болезни.

Нарушение типичного язвенного ритма болей, их стойкость к проводимому лечению и появление иррадиации болей часто указывают на возникшие осложнения язвенной болезни или присоединение сопутствующих заболеваний.

Патогенез болей у больных язвенной болезнью изучен пока еще не полностью. По-видимому, механизм возникновения болей может быть различным. Согласно распространенной версии, боли при язвенной болезни появляются под влиянием воздействия повышенной концентрации соляной кислоты на оголенные симпатические нервные окончания в основании язвенного кратера. Такое предположение подтверждается наступлением типичного болевого синдрома при орошении язвы 0,1 нормальным раствором соляной кислоты через эндоскоп, а также быстрым устранением болей после приема антацидных препаратов и существенным облегчением состояния больных после рвоты. Однако, исходя из этой концепции, нельзя объяснить нередко наблюдающиеся типичные язвенные боли при отсутствии у больного гастродуоденальной язвы. Другой причиной болевых ощущений при язвенной болезни считаются двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобный механизм болевого синдрома хорошо прослеживается при рентгенологическом исследовании. Было показано, что типичные боли появляются при пилороспазме и спазме начальных отделов двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются резким повышением давления в желудке и усилением его двигательной активности. Эта точка зрения согласуется с известным противоболевым действием холинолитических и спазмолитических средств. Определенное участие в патогенезе болей при язвенной болезни отводится и другим факторам: ишемии слизистой оболочки вследствие спазма сосудов вокруг язвы или сдавле-ния их при спастическом сокращении гладкой мускулатуры; снижению порога болевой чувствительности при воспалительных изменениях слизистой оболочки.

Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни включаются различные диспепсические расстройства.

Изжога является частым симптомом язвенной болезни и встречается у 30—80 % больных. Изжога нередко бывает эквивалентом болевых ощущений, выступая в тех же временных соотношениях с приемом пищи, как и боль. Изжога может чередоваться с болевыми ощущениями или предшествовать им в течение ряда лет, а иногда быть единственным симптомом язвенной болезни. Следует подчеркнуть, что изжога не патогномонична для язвенной болезни и весьма часто встречается при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, гастродуодените и служит одним из основных проявлений недостаточности кардиального сфинктера пищевода. Главную роль в происхождении изжоги играют повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к пептическому действию желудочного содержимого и механическое растяжение пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса.

Отрыжка — неспецифический симптом, встречающийся не менее чем у 50 % больных язвенной болезнью. В возникновении отрыжки также основное значение .придается недостаточности кардии в сочетании с антиперистальтикой в желудке. Наблюдается преимущественно кислая отрыжка, которая может сопровождаться срыгиванием и саливацией.

Тошнота и рвота также являются характерными симптомами обострения язвенной болезни. Тошнота чаще сочетается с рвотой. Рвота у больных язвенной болезнью отличается некоторыми специфическими чертами. Она возникает на высоте болей, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, и приносит значительное облегчение. Нередко для устранения болевых

ощущений больные сами искусственно вызывают рвоту. Рвотные массы обычно имеют кислое содержимое, с незначительной примесью недавно съеденной пищи. В механизме такой рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики.

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита при неосложненной форме заболевания встречается, как правило, только при выраженном болевом синдроме. Чаще чем снижение аппетита при обострении язвенной болезни наблюдается ситофобия, т. е. страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей. Снижение аппетита и ситофобия могут приводить к значительному похуданию больного.

Запоры встречаются почти у 50 % больных язвенной болезнью. Они обычно усиливаются в периоды обострения заболевания и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем непосредственно болевые ощущения. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: рефлекторной дискинезией со спастическими сокращениями кишечника вагусного происхождения, щадящей диетой, бедной грубоволок-нистой клетчаткой, стимулирующей работу кишечника, ограничением физической активности, а также приемом некоторых лекарственных средств (карбонат кальция, гидроокись алюминия и др.). Поносы язвенной болезни не свойственны, однако при длительных запорах могут присоединиться раздражение и воспаление толстой кишки, что проявляется чередованием запоров и поносов.

Таким образом, для язвенной болезни характерно чередование периодов обострений, когда наблюдаются перечисленные симптомы, и периодов ремиссии. При обычном течении периоды обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжаются 4—8 нед, а при язвенной болезни желудка 6—12 нед и заканчиваются полным исчезновением клинических проявлений болезни и рубцеванием язв. Длительность периодов ремиссии колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Рецидив заболевания может быть вызван психическим и физическим напряжением, грубой погрешностью в еде, приемом некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), инфекцией, инсоляцией.

Приведенная типичная клиническая картина язвенной болезни весьма схематична, в действительности проявления заболевания весьма разнообразны и зависят от локализации язвы, ее морфологических особенностей, пола и возраста больного, а также от присоединившихся осложнений.