1.1. Средства, возбуждающие желудочно-кишечную моторику (прокинетики)

Препараты, возбуждающие желудочно-кишечный тракт, могут использоваться для лечения ослабленной моторики, при условии, что гладкая мускулатура функционально способна сокращаться. Обычно пациенты, которым эти средства помогают, страдают нейроэнтеропатией со сниженным выделением эндогенных стимулирующих нейротрансмитгеров или повышенным выделением ингибирующих нейротрансмиттеров.

При тяжелом поражении гладкой мускулатуры в результате заболевания прокинетические средства редко помогают.

Аналоги ацетилхолина (бетанекол), стимулируют как продольные, так и циркулярные волокна гладкой мускулатуры ЖКТ, непосредственно связываясь с М2 -мускариновыми рецепторами с последующим высвобождением инозитола трифосфата или открытием рецепторно управляемых или вольтаж-зависимых кальциевых каналов. Бетанекол назначают в суточной дозе 100 мг внутрь в 4 приема перед едой и на ночь. Побочные эффекты: сухость во рту, задержка мочи; следует избегать применения при глаукоме, аденоме предстательной железы.

Лекарственные препараты, блокирующие ацетилхолинэстеразу, повышают эндогенную концентрацию ацетилхолина в нейромышечных синапсах. Эти препараты имеют преимущество как в регуляции, так и в усилении моторики, поскольку управление выделением ацетилхолина осуществляется автономной нервной системой. Используются такие препараты, как фшостигмина салицшшт - 0.5-1 мл 0.1% раствора подкожно, галанта-мин - 0,25-1 мл 1% раствора 1-2 раза в день подкожно или прозерин - 1 мл 0.05% раствора 1-2 раза в день подкожно.

Антагонисты дофамина могут в различной степени усиливать моторику всего ЖКТ. Метоклопромид, неселективный блокатор дофамина центрального и периферического действия, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность и ускоряет опорожнение желудка и транзит содержимого через тонкий и толстый кишечник. Обычные дозы метоклопрамвда: 10 мг 3-4 раза в сутки внутрь на протяжении 4-12 недель или 10 мг 1-2 раза в день парентерально не более 1-2 дней. Метоклопрамид пригоден для лечения пациентов с диабетическим Гастропарезом, кишечной непроходимостью, тошнотой, рвотой и при запорах у больных сахарным диабетом. Он, однако, малоэффективен при симптоматических нарушениях моторики у пациентов с прогрессирующим

рассеянным склерозом и у большинства пациентов с псевдообструкцией. Метоклопрамид проникает через гемато-энцефаличский барьер и вызывает сонливость, заторможенность, галакторею, гиперпролактинемию, гинекомастию.

Следует помнить об опасности развития индуцированного метоклоп-равдщом злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), описанного еще в 1968 г. Delay и Deniker. ЗНС характеризуется лихорадкой, мышечной ригидностью, потерями сознания, острой дистонией, паркинсонизмом. Считается, что эти явления обусловлены блокадой дофаминовых Dr рецепторов. Дополнительным фактором риска развития ЗНС является ХПН. Сообщается об успешном лечении ЗНС агонистом дофамина центрального действия - бромокриптиноми миорелаксантом дантроленом.

Домперидон (мотшшум) - периферически действующий селективный антагонист дофаминовых рецепторов, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перестальтику антрального отдела желудка и 12-перстной кишки, главным образом ускоряет опорожнение желудка и оказывает небольшой терапевтический эффект при нарушениях моторики тонкого и толстого кишечника. Домперидон не проникает через гематоэн-цефалический барьер и имеет меньше побочных действий на ЦНС. Обычная доза - 10 мг 3 раза в сутки до еды и перед сном. Домперидон эффективен при рефлюкс-эзофагите, гипомоторной дискенезии желчного пузыря, при нарушениях моторики после операции на желудке, при тошноте, чувстве переполнения в желудке.

Цизаприд (координакс) - стимулирует освобождение ацетилхолина благодаря активации серотониновых рецепторов (5-НТ4 -рецепторов), локализованных в основном в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника. Препарат усиливает моторику пищевода, повышает сократительную способность желудка, устраняет дуоденогастраль-ный рефлюкс желчи. В отличие от других прокинетиков стимулирует моторику толстой кишки. Цизаприд применяется для лечения рефлкжс-эзофа-гита, функциональной диспепсии, синдрома раздраженной толстой кишки (при наличии запоров), псевдообструкгивного синдрома у больных сахарным диабетом. Он улучшает опорожнение желудка от неперевариваемых твердых остатков пищи и может предотвращать развитие безоаров (Roth-stein, Alavi, Reynolds, 1993). Цизаприд ускоряет тонкокишечный транзит и стимулирует сократительную активность толстого кишечника. Цизаприд может улучшать состояние пациентов с замедленным опорожнением желудка, тонкокишечной псевдообструкцией или атонией толстого кишечника. Препарат назначают в таблетках (по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды и на ночь) или же в суппозиториях (по 30 мг). Лечение может продолжаться длительно (от нескольких месяцев до года). Цизаприд не дает центральных побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду, и не повышает уровень пролакгана в крови.

Эритромицин (один из антибиотиков-макролидов) - действует как агонист рецепторов к мотилину на гладкомышечной клетке желудка и тонкого кишечника. Эритромицин стимулирует активность мигрирующего моторного комплекса, нормальная активность которого отсутствует у многих пациентов с нейропатической псевдообструкцией. Однако клиническая пригодность эритромицина остается не вполне установленной. Эритромицин улучшает опорожнение желудка, однако может вызывать тошноту, вздутие и боль в эпигастрии.

Леупролида ацетат (ЛА) - может улучшать клиническую картину при вторичных функциональных расстройствах тонкокишечной моторики.

Считается, что ЛА действует путем уменьшения концентраций тормозящих гладкую мускулатуру гормонов прогестерона и релаксина.