4. Симптоматическое лечение 4.1. Лечение кожного зуда и холестатического синдрома

Кожный зуд - важнейший клинический симптом ПБЦ, обусловлен высоким уровнем в крови желчных кислот. Соли желчных кислот, особен-

но дигидроксилированных и неконъюгированных, накапливаются в коже и вызывают раздражение окончаний кожных нервов. Согласно другой гипотезе, мембраны гепатоцитов повреждаются накапливающимися в печени желчными кислотами, вследствие чего из гепатоцитов выходят неиденти-фицированные соединения, которые обусловливают зуд.

При кожном зуде используют следующие средства.

Холестирамин - ионообменная смола, принятая внутрь, связывает желчные кислоты в виде прочного комплекса в кишечнике, далее этот комплекс выводится с фекалиями. Суточная доза препарата составляет 10- 16 г (по 1 чайной ложке на стакан воды или сока 3 раза в день), его принимают за 40 мин до завтрака и за 40 мин до обеда, т.е. в те часы, когда в кишечник поступает наибольшее количество желчных кислот. Длительность курса лечения индивидуальная и колеблется от 1 месяца до нескольких лет. Зуд кожи ослабевает на 6-30-й день после начала лечения и исчезает спустя 1 1 /г недели - 2 месяца. При нормализации уровня желчных кислот в крови зуд полностью исчезает. При выраженных явлениях печеноч-но-клеточной недостаточности лечение холестирамином нецелесообразно. Длительное применение холестирамина может способствовать развитию остеопороза, так как повышается экскреция кальция с мочой.

Билигнин - отечественный препарат, получаемый из древесины, тормозящий реабсорбцию желчных кислот в кишечнике и оказывающий про-тивозудный эффект, иногда более выраженный, чем у холестирамина. Доза препарата составляет 5- 10 г на прием. Назначается 3 раза в сутки за 30-40 мин до еды. Длительность курса лечения - 1-3 месяца.

При отсутствии этих препаратов можно применить активированный уголь до 10- 20 г в сутки (адсорбирует желчные кислоты в кишечнике).

Холестирамин, билигнин уменьшают также проявления холестатиче-ского синдрома.

Рифампицин - стали применять для лечения кожного зуда в последние годы (Bachs, 1992). Этот препарат повышает активность печеночных микросомальных ферментов, способствуя тем самым ускорению сульфоок-сидации ди- и моногидроксилированных желчных кислот с их последующей элиминацией с мочой и усилению метаболизма нежелчнокислотных пруритогенных субстанций. Для длительного применения рекомендуется суточная доза 10 мг/кг. Зуд исчезает у 80% больных в течение 7-14 дней, у остальных интенсивность его значительно снижается. В дальнейшем на фоне проводимой терапии зуд не возобновляется. У 10% больных отмечаются побочные действия: токсический гепатит с повышением активности трансаминаз, разрешающийся после отмены рифампицина; аллергические реакции (эозинофилия, кожные сыпи, отек Квинке и др.).

В 1992 г. Berg и Gollan высказали мнение о том, что благоприятный эффект рифампицина в отношении зуда у больных ПБЦ обусловлен изменением бактериального метаболизма желчных кислот в кишечнике.

Метронидазол - установлено, что пульс-терапия метронидазолом (трихополом) по 250 мг 3 раза в день в течение недели приводит к быстрому исчезновению зуда у больных ПБЦ, ранее рефрактерных как к урсоде-зоксихолевой кислоте, так и к холестирамину.

Антипруритозный эффект метронидазола связывают также с изменением бактериального метаболизма желчных кислот в кишечнике у больных с холестазом. Зуд возобновляется через 4-6 недель после отмены метронидазола, что, по-видимому, совпадает с бактериальной реколонизацией тонкой кишки. Повторный короткий курс лечения метронидазолом приводит к ликвидации зуда.

Урсодезоксихолевая кислота - используется в качестве базисного (патогенетического) средства, но также для лечения кожного зуда у больных ПБЦ. Препарат назначается в дозе 12-15 мг/кг в сутки. Под влиянием 6-месячной терапии у большинства больных уменьшается кожный зуд, снижается уровень билирубина, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспе-птвдазы, аминотрансфераз в крови. Лучший результат наблюдается в ранней стадии ПБЦ.

Антигистаминные средства (димедрол, диазолин, тавегил, супрастин, пипольфен) - вызывают слабый антипруритозныЙ эффект у больных ПБЦ.

Антагонисты наркотических анальгетиков (налоксон и др.) - способны ликвидировать кожный зуд у больных ПБЦ (Beigasa, Talboth, 1992). Механизм этого действия не ясен.

Фенобарбитал - в комплексной терапии ПБЦ может использоваться в дозе 0.05- 0.06 г 3-4 раза в день как средство, уменьшающее кожный зуд, но эффект препарата невысок.

Зиксорин - как и фенобарбитал, является индуктором ферментов ге-патоцитов, иногда может уменьшить кожный зуд. Назначается в суточной дозе 300-400 мг (1 капсула со 100 мг препарата утром и 2-3 капсулы вечером за 30 мин до еды). Курс лечения - 3-7 недель.

В последние годы появились сообщения о применении препарата гептралдля лечения внутрипеченочного холестаза при лрецирротических и цирротических состояниях. Гептрал применяется также для лечения депрессивных состояний и алкогольного абстинентного синдрома. Активным веществом препарата является адеметионин 1,4-бутандисульфонат (SD-4). Это соединение встречается во всех тканях и жидких средах организма. Его молекула включается в большинство биологических реакций и является донором метиловой группы и предшественником физиологических тиоло-вых соединений (цистеин, таурин, глютатион, коэнзим-А и др.) Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 800 мг в сутки после предварительного растворения в прилагаемом растворителе в течение пер-ввых 2-3 недель лечения, а затем применяется внутрь по 1 таблетке 4 раза в день в течение 2 недель. Побочных явлений у препарата нет.