4. Негнойные заболевания среднего и внутреннего уха

4.1 Хронический катар среднего уха

Причиной хронических катаров среднего уха являются различные патологические процессы в носу и носоглотке, которые распространяются на слуховую трубу, приводят к сужению ее просвета, нарушая этим вентиляцию среднего уха. Повторные острые катары среднего уха постепенно вызывают утолщение его слизистой оболочки и ограничивают подвижность барабанной перепонки. Длительное нарушение проходимости слуховой трубы постепенно ведет к заметному втяжению барабанной перепонки, фиксации ее в этом положении и к последующему анкилозу цепи слуховых косточек. Нередко между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости образуются соединительнотканные тяжи и перемычки. Такое состояние носит название хронического, или слипчивого (адгезивного), катара. Больные жалуются на постепенное понижение слуха и шум в ушах. Нередко временами отмечается улучшение слуха, особенно в сухую погоду, и, наоборот, ухудшение слуха в сырую погоду и во время насморка.

Диагноз. Диагноз ставится на основании данных осмотра барабанной перепонки и функционального исследования слуха. Барабанная перепонка в большей или меньшей степени втянута, мутна, иногда мелочно-белого цвета. Нередко встречаются резко отграниченные пятна различной формы, белого цвета, представляющие собой отложения извести в толще ткани барабанной перепонки. Рубцы после перенесенного гнойного отита, а также атрофические участки барабанной перепонки кажутся темными и их часто ошибочно принимают за прободения барабанной перепонки. При атрофии барабанная перепонка тесно прилегает к внутренней стенке среднего уха. Иногда такое положение барабанной перепонки, а также ее истончение создают впечатление полного ее отсутствия.

Для уточнения диагноза необходимо исследование слуха, а во многих случаях и пробное продувание ушей. Особенно характерны результаты исследования слуха камертонами, а именно: при почти нормальной слышимости высоких тонов (камертон С2048 ) наблюдается очень плохое восприятие низких тонов (камертон Cm ). Костная проводимость часто бывает удлинена.

Пробное продувание нередко ведет к немедленному улучшению слуха.

Прогноз. Предсказание благоприятно при небольшой длительности заболевания и при заметном улучшении слуха после продувания.

Лечение. В первую очередь лечение должно быть направлено на восстановление нормальной проходимости слуховой трубы, т. е. на устранение имеющихся заболеваний носа и носоглотки. У детей особенно часто в таких случаях приходится удалять аденоиды ; у взрослых прибегают к операции резекции искривленной носовой перегородки, удалению гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин и т. д.

Иногда только этими мерами можно добиться хорошей проходимости слуховой трубы и значительного улучшения слуха. Если устранение заболеваний носа не ведет к стойкому улучшению слуха, то необходимо прибегнуть к продуванию ушей.

Продувание ушей можно производить с помощью резинового баллона через оливу или ушной катетер.

Первый способ основан на том, что при глотании воды или произнесении некоторых согласных и гласных звуков небная занавеска приподнимается и полностью закрывает вход в носоглотку. Если в этот момент сжать баллон и сгустить воздух в полости носа, то он устремится в обе слуховые трубы. Для продувания пользуются следующим приемом:

Оливу вводят в одну половину носа, причем одновременно пальцами левой руки сжимают крылья носа. Больной берет небольшой глоток воды в рот и по команде «раз, два, три» глотает. В этот момент сжимают баллон, и воздух с характерным шумом проникает в слуховые трубы.

Продувание можно производить и без воды; больного заставляют произносить слова «раз, два, три» и в этот момент сжимают баллон. Проверить попадание воздуха в среднее ухо можно путем применения отоскопа. Отоскоп представляет собой тонкую резиновую трубку с двумя оливами на концах -- одну оливу вводят в ухо больного, вторую -- в ухо врача.

В тех случаях, когда продувание с помощью баллона и оливы не удается или имеется необходимость в продувании только одного уха, прибегают к продуванию его через катетер, которое производят, если это необходимо, после предварительной анестезии. Перед употреблением катетер необходимо прокипятить.

При продувании среднего уха через отоскоп выслушивают шумы, которые могут иметь разнообразный характер и указывать на состояние проходимости слуховой трубы и наличие в ней слизи. При нормальной проходимости слуховой трубы выслушивается мягкий, дующий шум, при затруднении в прохождении воздуха наблюдается более громкий, стенозирующий шум. Наличие экссудата сопровождается характерным звуком лопания прорывающихся пузырьков воздуха. Грубое введение катетера может вызвать травму слизистой оболочки и носовое кровотечение. Вдувание воздуха в разорванные ткани приводит к эмфиземе.

При резкой атрофии барабанной перепонки продувание должно быть очень осторожным; иногда лучше от него отказаться во избежание разрыва барабанной перепонки.

Продувание может улучшить слух на срок от нескольких часов до нескольких дней. Поэтому приходится прибегать к повторным продуваниям, иногда до 5-10-15 раз через 1-2-3 дня, одновременно смазывая носоглотку 1 % раствором нитрата серебра. Для рассасывания спаек и улучшения подвижности цепи слуховых косточек применяют различного рода тепловые процедуры: диатермию, грязелечение. Назначают также преднизолон, алоэ и лидазу в виде инъекций. В сочетании с продуванием можно производить пневматический массаж барабанной перепонки. При отсутствии специального аппарата массаж можно производить пневматической воронкой, плотно вставленной в слуховой проход. С умеренной силой сжимаемый (до 60-100 раз в минуту) резиновый баллончик то сгущает, то разрежает воздух в слуховом проходе. Это вызывает колебание барабанной перепонки, а с ней и движение всей цепи слуховых косточек.

Профилактика. Предупреждение катаров среднего уха сводится к обеспечению нормального носового дыхания. Следует проводить возможно раннее лечение острых катаров верхних дыхательных путей и своевременное лечение хронических заболеваний носа и носоглотки.

Особое внимание нужно обратить на профилактику тугоухости в раннем детском и школьном возрасте. Периодические осмотры всех детей дошкольного и школьного возраста всегда выявляют определенные группы детей, нуждающихся в тех или иных видах лечения. Особенно неблагоприятное влияние на слух оказывают аденоиды. Своевременное их удаление несомненно предупреждает во многих случаях понижение слуха.

4.2 Отосклероз

Отосклероз -- своеобразное заболевание костной капсулы лабиринта, которое возникает в молодом возрасте и характеризуется прогрессирующим понижением слуха и ощущением шума в ушах.

Этиология. Этиология отосклероза неясна. Болезнь возникает в возрасте 15-25 лет, причем преимущественно у женщин. Известно, что беременность и роды резко ухудшают слух.

Патологоанатомические изменения при отосклерозе состоят в частичном превращении плотной кости, окружающей лабиринт, в спонгиозные участки, состоящие из расширенных костномозговых пространств и гаверсовых каналов, содержащих рыхлую соединительную ткань, обильно снабженную сосудами. Участки спонгиозирования чаще располагаются в области овального окна и на мысе внутренней стенки среднего уха, затем у верхушки улитки и в окружности внутреннего слухового прохода. Очаг, возникающий в области овального окна, переходит на стремя и, в конце концов, ведет к анкилозу стремени, которое замуровывается в овальном окне.

Жалобы больных сводятся к прогрессирующему падению слуха и шуму в ушах, который нередко бывает очень тягостным. При объективном исследовании наблюдается нормальное состояние барабанной перепонки и слуховой трубы. Слух понижен вначале по типу поражения звукопроводящего аппарата (анкилоз стремени), в дальнейшем, при далеко зашедшем заболевании, когда в процесс вовлекается и улитка, поражается и звуковоспринимающий аппарат. Часто при отосклерозе наблюдается так называемый парадоксальный слух (paracusis Willisii), при котором больной отмечает, что он лучше слышит в шумной обстановке. Иногда дифференциальная диагностика отосклероза довольно трудна и проводится между хроническим катаром среднего уха и невритом слухового нерва.

Течение. Прогрессирующее ухудшение слуха иногда дает кратковременные ремиссии; чаще после каких-либо неблагоприятных моментов (роды, инфекционные болезни. психическая травма и т. д.) наступает быстрое ухудшение. Иногда ухудшение слуха на одном ухе прогрессирует быстрее, чем на другом.

Лечение. Этиология отосклероза до сих пор остается неизвестной. Вследствие этого меры общей профилактики при лечении отосклероза имеют особое значение. Больные отмечают, что при тяжелой физической работе и при перенапряжении нервной системы они слышат хуже. Эти моменты следует учитывать в бытовой и производственной обстановке.

Консервативное лечение отосклероза в известной степени может уменьшить шум в ухе, улучшить общий тонус организма, что в той или иной мере может привести к небольшому субъективному улучшению слуха. Большое значение имеют общие меры профилактики: больным следует избегать тяжелой физической нагрузки, нервного перенапряжения, соблюдать диету (преимущественно молочно-растительную с регулированием солевого обмена), насыщенную витаминами. Показаны поливитаминотерапия, препараты мышьяка и железа (общеукрепляющие средства), физиотерапия (электрофорез по методу воротника с 3--5% раствором кальция или йода, токи д' Арсонваля, смягчающие шум). За последнее время получило широкое распространение хирургическое лечение отосклероза, целью которого является восстановление подвижности звукопроводящей системы среднего уха. Так, при незначительной фиксации стремени отосклеротическим очагом производится мобилизация стремени: при полном замуровывании стремени в овальном окне его удаляют и заменяют пластмассовым протезом (операция стапедэктомии).

4.3 Невриты слухового нерва

Заболевания, при которых отмечаются дегенеративно-атрофические изменения в слуховом нерве, объединяются под общим названием невритов слухового нерва.

Причиной таких изменений может быть интоксикация, инфекция, нарушение обмена веществ и кровообращения. Дегенерация и атрофия нервных окончаний и ствола слухового нерва ведут к медленно нарастающей и стойкой потере слуха, которая характеризуется понижением верхней границы слуха и резким укорочением восприятия высоких тонов (камертон C2048 ) - Одновременно наблюдается значительное укорочение костной проводимости.

Восприятие разговорной речи долгое время может оставаться более или менее удовлетворительным.

1. Токсические невриты. Невриты такого рода могут возникать в острой форме при приеме избыточных количеств хинина, салициловой кислоты, стрептомицина, препаратов ртути, мышьяка и некоторых других веществ.

Надо иметь в виду, что чрезмерная дозировка и длительное применение стрептомицина и других антибиотиков этого ряда могут привести у лиц с повышенной чувствительностью к резкому понижению слуха или даже к полной глухоте. Чаще все же поражается вестибулярный отдел лабиринта и наступают лабиринтные расстройства.

Хроническое отравление может быть в результате злоупотребления такими веществами, как алкоголь, табак, а также при длительном воздействии различных химических веществ на некоторых производствах. Развивается обычно двустороннее поражение, главным образом периферических окончаний слухового нерва, реже и позже повреждается вестибулярный нерв.

Прогноз. При острых отравлениях возможно полное восстановление слуха. В хронических случаях далеко зашедшие дегенеративные изменения во внутреннем ухе делают лечение безуспешным.

2. Инфекционные невриты. Почти все инфекционные заболевания могут вести к поражению внутреннего уха, но наибольшая частота таких осложнений наблюдается при цереброспинальном менингите, скарлатине, свинке, кори, гриппе и тифах. Заболевания внутреннего уха наблюдаются при врожденном и приобретенном сифилисе. Бактерии или их токсины, проникая в лабиринт, вызывают в улитке и в стволе слухового нерва изменения, специфические для каждого рода инфекции. При таких заболеваниях, как, например, сыпной и возвратный тифы, изменения отмечаются не только в периферических окончаниях слухового анализатора, но и в проводящих путях, в ядрах слухового нерва, в центральных корковых отделах слухового анализатора.

Благодаря огромной функциональной заменяемости одних отделов коры мозга другими, как это неоднократно было доказано И. П. Павловым, корковые нарушения слуха часто проходят бесследно, в то время как поражения периферических рецепторов в улитке остаются.

Лечение. При острых токсических невритах показаны энергичные мероприятия по выведению из организма токсических веществ (слабительные, потогонные, мочегонные средства), подкожные инъекции 1% раствора пилокарпина через день, 5% унитиола и др.; при хронических интоксикациях необходимо прекратить поступление в организм токсических веществ (перемена профессии, замена лекарств и др.), показана витаминотерапия (B1. B2 ), внутримышечные инъекции кокарбоксилазы, таблетки апилака, сосудорасширяющие средства (папаверин, платифиллин), электрофорез на область ушей. При послеинфекционных невритах, так же как и при токсических, лечение может быть успешным в начале заболевания, до наступления дегенеративных изменений. Оно заключается в создании гигиенического режима, в укреплении общего состояния различными лекарственными и физическими методами лечения с целью мобилизации защитных сил организма. Применяют антибиотикотерапию (пенициллин, тетрациклин), дибазол, стимулирующую терапию: инъекции алоэ, стекловидного тела, витамины B1. С, никотиновую кислоту и др. Показано сочетание медикаментозной терапии с физиотерапией (диатермия, УВЧ, электрофорез и др.).

В других случаях значительные изменения во внутреннем ухе наступают вследствие либо нарушения обмена веществ при ряде заболеваний (диабет), либо воздействия токсических веществ крови (нефрит. подагра ).

Особенно часто неврит возникает на почве нарушения питания внутреннего уха при атеросклерозе и гипертонии, что требует общего лечения, направленного против основного заболевания.

Слуховые аппараты. При стойкой тугоухости, мешающей речевому общению с окружающими, пользуются слуховыми аппаратами. В настоящее время выпускается более 15 видов различных слуховых аппаратов на полупроводниках с питанием за счет заряжающихся от сети маленьких аккумуляторов. Аппараты могут быть различной величины (от небольшой заколки или оправы для очков до величины чуть больше спичечной коробки). Ношение слухового аппарата способствует лучшему контракту тугоухого с окружающими людьми, а в ряде случаев, в результате ослабления тормозных процессов, и постепенному небольшому улучшению слуха.

4.4 Глухонемота

Глухонемота является результатом врожденной или приобретенной в раннем детстве (примерно до 3 лет) глухоты. Ребенок, не воспринимая речи окружающих его людей, не может научиться говорить или же забывает усвоенную им речь. Немота, таким образом, является следствием глухоты. Причиной врожденной глухоты являются пороки развития лабиринта или его заболевания в период внутриутробной жизни.

Этиологическими моментами врожденной глухоты и тугоухости могут быть инфекции и интоксикации. Имеются указания, что при заболевании краснухой у женщин впервые 3 мес. беременности плод поражается не менее чем в 50% случаев, что нередко приводит к гибели плода или развитию врожденных пороков (главным образом сердца, поражению слуховых и зрительных органов и центральной нервной системы).

Приобретенная глухота наблюдается чаще, чем врожденная и нередко возникает в результате инфекционных заболеваний. По частоте на первом месте стоит цереброспинальный менингит. На втором месте -- скарлатина. при которой поражается среднее и внутреннее ухо, а также корь ; реже глухота вызывается тифами, сифилисом, дифтерией, свинкой, гриппом и коклюшем.

Среди других причин глухоты большое место занимают травмы черепа (сдавление головки при узком тазе, наложение щипцов, длительная асфиксия могут повести к поражению уха).

При врожденной глухоте вестибулярная функция часто сохранена, при приобретенной страдают почти всегда обе функции лабиринта вследствие распространения воспалительного процесса во внутреннем ухе или в стволе восьмого нерва. Глухонемой не теряет способности произносить звуки и может научиться разговорной речи. Речь у глухонемых, не контролируемая слухом, отличается монотонностью. Диагностика глухонемоты в раннем детском возрасте очень затруднительна. Следует учесть заявление родителей об отсутствии у ребенка реакции на звуки, а также результаты исследования свистками, камертонами.

Для определения слуха используют ряд безусловных рефлексов, например, ауропальцебральный рефлекс-- появление рефлекторного мигания век, и ауропупиллярный рефлекс--сужение и расширение зрачка при поднесении к слышащему уху звучащего камертона. В более трудных случаях для определения слуха следует прибегать к опытам с условными рефлексами.

Лечение. Проводимое в настоящее время лечение глухонемых малоэффективно, поэтому главной заботой в отношении их является обучение словесной речи, которое достигается путем использования зрения, осязания и остатков слуха, если они имеются. Такое обучение проводится в специальных школах и дошкольных учреждениях. Метод обучения выбирают в зависимости от возраста, имеющихся остатков слуха и других индивидуальных особенностей. Многие глухонемые не только овладевают словесной речью и основами наук, но и кончают высшие учебные заведения. Из среды глухонемых вышли ученые, художники и крупные специалисты.

Подбор слуховых протезов производится в специальных пунктах слухопротезирования.