Подагра

Заболевание встречается преимущественно у мужчин 40-60 лет, однако, в последнее время подагра молодеет, и может развиваться в 25-30 летнем возрасте, количество больных с каждым годом возрастает. Такая тенденция связана с особенностями питания и с современными подходами к лечению сердечно-сосудистых заболеваний ( массовое назначение низких доз аспирина и диуретиков). Женщины болеют подагрой гораздо реже мужчин. Женщины чаще ошибочно называют «подагрой» увеличение косточки на 1 пальце стопы, связанное с плоскостопием, но к подагре это не имеет отношения. Приступ подагрического артрита имеет характерные черты. начинается обычно ночью или под утро, внезапно, с резких мучительных болей в одном суставе. Сустав распухает, кожа над ним краснеет, возникает резкая болезненность в покое и при попытке движения в суставе. Чаще болезнь стартует с 1 плюснефалангового сустава стопы, и тогда диагноз не вызывает затруднений. В ситуациях, когда первым случается артрит голеностопного, коленного, локтевого суставов, пациенты традиционно обходят хирургов-травматологов в поисках причины суставных болей, и лишь выявление в анализах крови высокого уровня мочевой кислоты позволяет установить диагноз. Первый приступ, как правило, проходит быстро - за 3-5 дней, даже без лечения, но если не предпринимать никаких мер, то приступы будут повторяться, длиться будут дольше, будут вовлекаться в процесс всё новые суставы, пока течение болезни не примет хронический характер - непрерывно рецидивирующие артриты, без светлых промежутков.

Среднестатистический пациент с подагрой обращается к специалисту на 7-ой год болезни. Как правило, к этому времени приступы приобретают затяжной характер, захватывают крупные суставы, не купируются традиционной обезболивающей и противовоспалительной терапией.

Развитие болезни связано с повышением содержания мочевой кислоты в организме. Повышения уровня мочевой кислоты в крови может быть вследствие увеличения ее образования в организме, либо замедления выведения из организма. Избыток мочевой кислоты накапливается в суставах в виде кристаллов урата натрия, в почках - в виде уратных камней. Отложение кристаллов урата натрия может происходить также под кожей в виде подагрических узлов - тофусов. Тофусы могут вскрываться с выделением желтовато-белого кашицеобразного содержимого ( кристаллов урата натрия). Наличие тофусов свидетельствует, как правило, о более тяжелой, «запущенной» форме болезни, которая дольше и сложнее лечится.

Способствуют развитию подагры:

  • наследственные факторы
  • избыточное употребление в пищу продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований (см. содержание пуринов в продуктах )
  • заболевания - некоторые болезни крови, злокачественные опухоли, заболевания щитовидной и паращитовидных желез, псориаз, инфекционный мононуклеоз, хроническая почечная недостаточность, саркоидоз, голодание, свинцовая и молибденовая интоксикации. лучевая терапия и химиотерапия.
  • Прием лекарственных препаратов: диуретиков, низких доз салицилатов, пиразинамида, никотиновой кислоты, этамбутола, левадопы, глюкокортикостероидов, витамина В12, солей золота.

Диагностика подагры основывается на характерной клинической картине артрита и подтверждается лабораторными данными: повышением содержания мочевой кислоты в крови и/или наличием кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава. Если во время приступа артрита уровень мочевой кислоты в крови не превышает референсных значений, необходимо повторить анализ через 1-2 месяца.

Рентгеновское исследование суставов в первые годы болезни дает неспецифическую картину с сужением суставных щелей, описываемую рентгенологами как «признаки артроза», позже может выявляться картина характерных для подагры костных дефектов и эрозий.

Если Подагра как заболевание уже имеется и приступы артрита (хотя бы один) уже были, то причиной обострения - возникновения новых приступов могут быть:

  • Приём алкоголя (он увеличивает образование и нарушает выведение мочевой кислоты).
  • Употребление пищи, богатой пуриновыми основаниями (см. содержание пуринов в продуктах ).
  • Физическая нагрузка.
  • Травма.
  • Хирургическое вмешательство (обычно приступ развивается на 3 - 5 день послеоперационного периода).
  • Различные острые заболевания, включая инфекционные ( ОРЗ, ОРВИ)
  • Приём лекарственных средств (см. препараты )
  • Лучевая терапия.

Лечение.

Складывается из двух этапов:

  1. Лечение подагрического артрита -проводится в периоды воспаления суставов.
  2. Лечение подагры как заболевания - проводится в межприступный период, то есть ВСЕГДА!

Если планомерно проводить лечение заболевания (пункт 2), то не будет артритов, и не придется лечить пункт 1.

Если лечить только артрит, и не лечить Подагру, то получится неуклонно прогрессирующее течение заболевания и верный путь к инвалидности.

  1. Лечение подагрического артрита. Цель - снять воспаление в суставе.
    • Жесткая диета ( см. диету во время приступа ). Голодать нельзя
    • Нестероидные противовоспалительные препараты ( диклофенак, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др.) в среднесуточных дозировках. Препарат подбирается с учетом индивидуального ответа и наличия/отсутствия противопоказаний, возможно использование в таблетках, свечах, инъекциях. Длительность приема - до купирования приступа артрита ( 3-7 дней).
    • Наружно - кремы и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты ( диклофенак, кетонал, нурофен, нимулид и т.п) местно на воспаленный сустав х 2-3 раза в день, до купирования приступа артрита
    • При неэффективности вышеописанного в течение недели, возможно добавить к лечению локально внутрисуставно инъекцию глюкокортикостероидного гормонального препарата ( бетаметазон, метилпреднизолон) - однократно. Возможно также назначение колхицина ( колхикум-дисперт) под наблюдением врача.
  2. Лечение подагры в межприступный период. Цель - нормализация уровня мочевой кислоты в крови и, соответственно, предотвращение возникновения приступов артрита.
    • Проанализировать список всех лекарственных препаратов, рекомендованных к приему любыми врачами по любому поводу. Если в этом списке есть препараты, повышающие уровень мочевой кислоты в крови (см препараты ), то проконсультироваться с врачом о замене/отмене данных препаратов. Очень часто пациентам назначаются диуретики (мочегонные) по поводу артериальной гипертензии (такие препараты, как арифон, индапамид, тенорик, энап-Н ), эти препараты требуют отмены. Обсудить с врачом возможность назначения препарата лозартан, который усиливает выведение мочевой кислоты почками.
    • Диета - пожизненно (см. диету в межприступный период ). Соблюдение диеты позволяет снизить уровень мочевой кислоты в крови на 60 - 120 мкмоль/л (индивидуально!). В меню больного подагрой количество пуринов в сутки не должно превышать 100—150 мг. (Тогда как в суточном рационе здорового человека обычно содержится до 800 мг пуринов) (см. содержание пуринов в продуктах ).

Чаще всего, одной только диетой не удается снизить уровень мочевой кислоты до нормы, тогда к диете добавляется аллопуринол.

  • Аллопуринол - препарат для снижения уровня мочевой кислоты в крови. Начинать прием аллопуринола следует в межприступный период, когда нет воспаления суставов, и далее принимать длительно (несколько лет), постепенно индивидуально подбирая дозу. под контролем уровня мочевой кислоты крови примерно 1 раз в месяц. Желательно достичь того, чтобы уровень мочевой кислоты крови не превышал 350 мкмоль/л. Нерегулярный (разовый) прием аллопуринола может провоцировать обострение артрита.
  • Нормализация работы почек, т.е. при наличии так называемого «песка» либо мелких камней в почках - длительный прием препаратов, способствующих растворению камней ( блемарен, цистон и др.), либо избавление от крупных камней методом ударно-волновой литотрипсии ( дробления камней).
  • Часто подагра сочетается с метаболическим синдромом. Метаболический синдром представляет собой комплексное нарушение обмена веществ и устанавливается при наличии трех и более из перечисленных ниже признаков:

    1. окружность талии > 102 см;
    2. триглицериды в крови >= 150 мг/дл;
    3. липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) в крови <40 мг/дл;
    4. артериальное давление >= 135/85 мм.рт.ст.
    5. глюкоза натощак >= 6,1 ммоль/л.

    В таких ситуациях требуется лечение совместными усилиями нескольких специалистов ( ревматолога, эндокринолога, диетолога и кардиолога). Правильно подобранная диета в этом случае позволяет минимизировать количество принимаемых лекарств, а при длительном аккуратном соблюдении - позволяет нормализовать все показатели.