Жизнь с варфарином

Вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей? Скорее всего врач предложит Вам принимать непрямые антикоагулянты. Почему предложит? Потому что Вы вправе и отказаться от антикоагулянтной терапии, заменив ее соблюдением строгой диеты и активным здоровым образом жизни. Однако не все заболевания возможно не только полностью вылечить, но и поддерживать здоровое состояние организма на должном уровне без применения антикоагулянтов. Пациенты с наследственной предрасположенностью к тромбозам, пожилые и ослабленные люди зачастую физически не могут обеспечить себя достаточным количеством ежедневных движений и прогулок. Основным препаратом группы непрямых антикоагулянтов на сегодняшний день является варфарин. применяемый как в России так и за рубежом. В России также широко применяется ещё один препарат группы непрямых антикоагулянтов - фенилин. Кроме того в лечебных целях могут быть использованы и другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван ). Приведенные ниже рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Антикоагулянты призваны предотвратить повторное образование тромбов, ведущее к резкому ухудшению Вашего состояния, качества жизни, а также развитием опасных для жизни осложнений. Риск повторного тромбоза весьма велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 3 месяцев до 1 года. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб, либо вызывают незначительное разрушение только что образованного тромба, если срок его образования не превышает 3-7 дней.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специализированные, в том числе генетические и гормональные исследования крови с целью выявления склонности к образованию тромбов. В этом Вам может быть полезен врач-гематолог, занимающийся заболеваниями крови.

Назначенное Вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т. е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг). Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Не доверяйте врачу, убеждающему Вас, что "так как МНО не может изменяться и часто "прыгать", контроль крови при подборе можно делать раз в месяц". Возможно, в медицинской статистике МНО среднестатистического пациента так себя и ведет, однако Ваше здоровье и зачастую - жизнь, зависит от того, насколько тщательно подобрана доза антикоагулянта, и как часто проводился анализ МНО.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость довольно велика (до 30 тысяч рублей за прибор и до 10 тысяч рублей за тест-полоски) и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно. Однако, если Вы намерены вернуться к активному образу жизни, собираетесь в отъезд, отпуск, где медицинская лаборатория - редкость, Вы по достоинству оцените удобство и надежность такого прибора.

Что может повлиять на лечение

  • Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
  • Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови.
Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.
  • Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина. Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.
  • Изменения питания и диеты.
  • Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

    Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

    Максимальное количество витамина К (9000 мкг/кг) содержится в листьях зеленого чая, (3000 — 6000 мкг/кг) в темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), среднее количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

    Алкоголь даже в небольших дозах и при нормальной функции печени могут вызвать кровотечения при терапии антикоагулянтами. Спиртосодержащие лекарства при однократном приеме не окажут заметного воздействия, однако к их регулярному употреблению необходимо относиться осторожно.

    Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

    О чем надо немедленно сообщить врачу

    Черный (дегтеобразный) цвет стула

    Розовый или красный цвет мочи

    Кровотечения из носа или десен (в т. ч. при чистке зубов)

    Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации

    Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины

    Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье

    Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

    Чего нужно избегать

    • Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.
    • Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.
    • Повторного приема антикоагулянта в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.

    Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

    Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

    При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

    Варфарин и беременность

    В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

    Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

    Где можно сдать анализ на МНО

    МНО не является каким-то особенным ранее неизвестным анализом, для которого нужно специальное оборудование. Это расчетный показатель, для которого нужны вполне обычные, но более строго стандартизованные реактивы. Поэтому определение МНО доступно сегодня большинству лабораторий. Примите во внимание сколько времени потребуется для получения результата анализа. Выдача результата в течение получаса после забора крови — не редкость, что значительно упрощает контроль за лечением.

    Лечение непрямыми антикоагулянтами призвано защитить Ваши здоровье и жизнь. Помните, что оно будет необременительно и безопасно только при тесном сотрудничестве с лечащим врачом.

    Во многих клиниках проводится подбор дозы непрямых антикоагулянтов (варфарина) с последующим сопровождением пациента в сроки от 2 месяцев до 1 года в форме комплексной лечебной программы. К особенностям программы относится неограниченное количество исследований МНО, экспресс-определение МНО, прямая телефонная связь с курирующим врачом, ведение дневника контроля лечения. О том, каким клиникам стоит доверить свою жизнь и здоровье, в каких лабораториях можно безбоязненно проводить анализ крови на МНО, мы расскажем в следующей статье.

    Просмотров: 16554

    Дата: Среда, 01 Июня 2011