Лечение застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица

-- [ Страница 3 ] --

Остеотомию производили в косом направлении, так как данная манипуляция позволяла удлинить перемещённые фрагменты и сохранить их целостность во всех направлениях. После остеотомии костных отломков: у 14 человек остеосинтез был осуществлен костным швом, у 66 пострадавших – титановыми пластинами, в 25 случаях – фиксирующими устройствами из никелида титана. Фиксацию швом кости выполняли в области скулолобного соединения. Титановыми минипластинами и устройствами из никелида титана фиксировали костные фрагменты в области скуловерхнечелюстного и скулолобного сочленения, нижнего края глазницы.

У 43 человек одновременно были устранены костные дефекты тела скуловой кости и области скулоальвеолярного гребня и скуловерхнечелюстного шва. При лечении пострадавших с посттравматическими деформациями при наличии разрушений в области скуловерхнечелюстного соединения и отсутствия замкового соединения мы использовали титановые минипластины и устройства с эффектом памяти формы, оказывающие адекватное усилие в 1-2 кг на квадратный сантиметр и сохраняющие тонкие костные образования. В ходе оперативного вмешательства замеряли размеры костного дефекта и подбирали их по размерам. Разомкнутые ножки этих устройств крепили на устойчивых фрагментах кости. Промежуточная часть сформированного эндопротеза восполняла утраченную костную ткань и была конгруэнтно изогнута. Вводили эндопротезы через разрез в области переходной складки на уровне верхних клыков, премоляров и первых моляров.

Клинические наблюдения у всех оперированных были прослежены в течение от 1 до 5 лет. Результаты оценивали клинически, по данным рентгенологического исследования, на основании функциональных и эстетических параметров. Определяли положение эндопротезов, подвижность мягких тканей над ними, чувствительность тканей в области иннервации подглазничного нерва. На основании данных объективного осмотра делали выводы об отсутствии гнойно-воспалительных осложнений в области введения эндопротеза. Оценивали костные ткани и положение имплантатов.

При сравнении эффективности различных способов остеосинтеза при закреплении костных отломков получены следующие результаты. У 14 человек при использовании костного шва в 2 (14,3%) случаях наблюдали вторичное смещение отломков. Энофтальм и бинокулярная диплопия в послеоперационном периоде наблюдали у 3 (21,4%) пострадавших. Продолжительность пребывания в стационаре составила 14,9 дней. На амбулаторном лечении – 8,5 суток. Общая нетрудоспособность – 23,4 дня.

При остеосинтезе титановыми минипластинами у 66 пациентов в 1 (1,5%) случае наблюдали вторичное смещение костных отломков, в 2 (3%) – энофтальм. В стационаре пациенты в среднем находились 14,4 дня, на амбулаторном лечении – 8 суток. Общий койко-день – 22,4.

У 2 (8%) больных (25 обследованных), после остеосинтеза скобами из нитинола произошло смещение отломков кости в послеоперационном периоде, энофтальм наблюдали в 1 (4%) случае. Средний койко-день – 14,1, амбулаторное лечение – 8,2, всего нетрудоспособность – 22,3 дня.

В группе больных, у которых устраняли дефекты с помощью распорочных металлических конструкций, мы наблюдали 3 осложнения. В одном случае (2,4%) это была гиперпозиция скуловой кости, которая возникла из-за неправильного подбора длины эндопротеза. В другом случае (2,4%) произошло нагноение верхнечелюстной пазухи и смещению эндопротеза в её просвет. У одного пациента спустя два года после оперативного вмешательства, титановый эндопротез сместился в верхнечелюстной синус.

Устранение деформаций тела и отростков скуловых костей

Посттравматические деформации, дефекты тела и отростков скуловых костей были устранены у 5 человек. У 3 человек использовали титановую сетку, у 2 – пористый никелид титана. Титановой сеткой восстанавливали контуры разрушенных костей, эндопротезы из пористого никелида титана позволяли восполнить объём утраченной кости. Сетчатые эндопротезы фиксировали минискобами из никелида титана п-образной формы. Эндопротезы из пористого никелида титана вводили между костными фрагментами в распорку, отломки кости закрепляли между собой.

У пострадавших, имеющих дефекты скуловых костей, воспалительных осложнений, отторжения эндопротезов или их прорезывания не было.

Индивидуально подобранные эндопротезы из титановой сетки и пористого никелида титана, предназначенные для восстановления дефектов костей ЛОСЗЛ, по нашему мнению, конструктивно не уступают костным алло- и аутотрансплантатам. При их использовании уменьшается травматичность операции, возможно одновременное закрепление костных отломков и устранение обширных, сложной конфигурации костных дефектов.

Таким образом было установлено, что количество послеоперационных деформаций при использовании костного шва превышает в 9 раз и 1,8 раза число таких осложнений чем при остеосинтезе титановыми минипластинами и устройствами с эффектами памяти формы. Возникновение бинокулярной диплопии и энофтальма после остеосинтеза костным швом встречается в 6-7 раз чаще. Противопоказаниями для использования фиксаторов с эффектом памяти формы явились деформации с имеющимися дефектами костной ткани в области остеосинтеза (без использования распорочных конструкций).

При использовании титановых минипластин для фиксации костных отломков после их остеотомии, осложнение наблюдали лишь у одного пациента в виде контурирования конструкции в области нижнеглазничного края.

ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ, ДЕФОРМАЦИЙ И ДЕФЕКТОВ ГЛАЗНИЦЫ

Остеосинтез и эндопротезирование глазницы

Костные стенки глазницы были восстановлены у 29 пострадавших с изолированными застарелыми переломами, деформациями и дефектами глазницы. У пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы показаниями для хирургического лечения были: костные дефекты стенок глазницы, нарушение бинокулярного зрения, длительно существующий энофтальм, реструктивное косоглазие. Основой для хирургического устранения дефектов и деформаций глазницы являлось восстановление её анатомической целостности и устранение костных дефектов.

Фиксацию костных отломков в области нижнеглазничного края мы осуществляли минискобами из никелида титана или минипластинами из титана. Устранение посттравматических деформаций и дефектов стенок глазницы изолированными металлоимплантатами было предпринято у 10 травмированных, веерными эндопротезами у 4 больных, силиконовыми имплантатами у 10 человек, у 2 – пористыми неизолированными имплантатами, аутокостью у 3 человек. Для устранения энофтальма при смешении глазного яблока не только вниз, но и кзади были предложены силиконовые протезы L-образной формы с введёнными в них фрагментами проволоки или армированные титановой сеткой, что позволило сохранить их форму и препятствовать смещению. Эндопротезы из пористого никелида титана и титановой сетки, были изолированы от мягких тканей глазницы лиофилизированной твердой мозговой оболочкой человека или тонкими пластинами силикона.

Оперативное вмешательство при эндопротезировании металлическими и силиконовыми имплантатами проводили как в условиях местной анестезии, так и под общим обезболиванием. Мягкие ткани рассекали подреснитчатым или трансконъюктивальным доступами. Трансконъюктивальный разрез проходил через нижний конъюнктивальный свод с продолжением на нижнюю стенку орбиты. После чего ревизировали глазницу, удаляли мелкие костные фрагменты, инородные тела и нежизнеспособные ткани. Участки костной ткани, располагающиеся по краям дефекта, освобождали от мягких тканей и рубцов. Далее оценивали размеры и конфигурацию разрушенного участка кости. Из сетчатой титановой пластины, пористого никелида титана или силикона выкраивали орбитальный эндопротез, превышающий размеры костного дефекта на 3 мм и повторяющий его конфигурацию, его изгибали конгруэнтно протезируемой поверхности. Имплантат вводили в заранее сформированный туннель между поврежденной стенкой глазницы и ее периорбитальными тканями. Закрепление эндопротеза осуществляли п- и т-образными фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы. Костные дефекты нижнего края глазницы замещали имплантатами из пористого никелида титана или титановой сетки (по одному случаю). У 2 человек материалом для замещения костных дефектов нижней стенки глазницы служила аутокость, извлеченная из полости верхнечелюстной пазухи. У 1 пострадавшего аутотрансплантат был сформирован из изогнутого по плоскости участка скулоальвеолярного гребня. Его размеры соответствовали конфигурации и диаметру костного дефекта глазницы. Наиболее успешным применение этих аутотрансплантатов было при одномоментном замещении нижнеглазничного края и нижней стенки глазницы, так как форма костной пластины позволяла заместить утраченные костные структуры данной области.

Нагноения и отторжение всех видов имплантатов мы не наблюдали. В одном случае после эндопротезирования нижней стенки и нижнеглазничного края аутотрансплантатом были отмечены воспалительные явления в верхнечелюстной пазухе, что, по-видимому, связано с её недостаточной санацией. У 1 (50%) пациента с неизолированным, от периорбитальных тканей, эндопротезом из пористого никелида титана наблюдали ограничение подвижности глазного яблока. При применении неармированных силиконовых протезов у 2 человек произошла их миграция в нижнее веко, что послужило предпосылкой для закрепления силиконовых имплантатов с помощью армирования титановой сеткой или проволокой. В 2 случаях при использовании веерного эндопротеза и изолированного ксенодермой сетчатого имплантата из-за недооценки уменьшенного объёма клетчатки глазницы произошло развитие энофтальма. На основании анализа полученных положительных результатов устранения дефектов нижней стенки глазницы и возникших осложнений были выработаны показания и противопоказания для применения различных видов имплантатов.

Применение плоских, необъёмных эндопротезов (веерных, сетчатых изолированных ксенодермой, аутотрансплантатов) показано при костных дефектах нижней стенки глазницы, размером до 0,5см в диаметре, располагающихся в переднем отделе. Обязательным условием является сохранённый объём мягких тканей глазницы. Эндопротезы из пористого никелида титана должны быть изолированы от мягких тканей глазницы и в этом случае могут быть использованы для устранения костных дефектов и замещения утраченного объёма. Преимуществом зонтичных силиконовых протезов является возможность их введения эндоскопически и устранение костных дефектов диаметром до 0,5 см2. Неармированные силиконовые протезы, вводимые традиционным путём, подвержены миграции в окружающие ткани. Армированные силиконовые протезы предназначены для устранения костных дефектов и восстановления уменьшенного объёма глазницы. Миграции этих протезов не наблюдалось. L-образные силиконовые протезы позволяют устранить смешение глазного яблока вниз и кзади.

Возможности эндоскопии при лечении больных с застарелыми переломов, деформациями и дефектами глазницы

В ходе проводимой нами работы эндоскопическое исследование верхнечелюстного синуса у 19 больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами мы проводили во время оперативного вмешательства. Доступом к верхнечелюстной пазухе служила пункция её лицевой стенки в области собачьей ямки с помощью стандартного троакара фирмы К. Storz с расширенной до 5 мм канюлей Козлова, что было удобно для подробного осмотра верхней и боковых стенок пазухи, удаления свободно лежащих костных отломков, полипов и патологически изменённых тканей. От эндоскопического исследования верхнечелюстных пазух эндонозально с расширением естественного соустья мы отказались по причинам как технического, так функционального порядка. При застарелых переломах и дефектах передней стенки верхнечелюстной пазухи у 10 человек эндоскоп вводили в просвет по линии перелома или в имеющийся костный дефект. В 9 случаях эндоскопическое исследование проводили по выше описанной методике с применением троакара.

Обнаружить костные дефекты и линии переломов нижней стенки глазницы при эндоскопии удалось только у 3 пострадавших с застарелыми переломами (давность травмы не более двух недель). В других случаях (16 человек) при застарелых переломах, деформациях ЛОСЗЛ и изолированных дефектах нижней стенки глазницы обнаружить костные дефекты не удалось. В области предполагаемого перелома мы наблюдали гематомы или болезненно изменённую слизистую верхнечелюстной пазухи. При деформациях и дефектах нижней стенки глазницы чаще наблюдали рубцовые изменения слизистой верхней стенки пазухи. Нарушений её целостности и непрерывности тканей мы не увидели. Только при зондировании этих областей были обнаружены костные дефекты нижней стенки глазницы.

Исходя из выше сказанного, можно сделать вывод, что эндоскопическое исследование повреждений стенок верхнечелюстной пазухи и глазницы, позволяет установить размеры и конфигурацию костного дефекта только при застарелых переломах, в основном на 10-15 сутки после травмы. При деформациях данных областей и длительно существующих дефектах эндоскопия верхнечелюстного синуса позволила получить данные только о патологических процессах в пазухе, состоянии её слизистой оболочки и тканей в области нижней стенки глазницы. В дальнейшем эта информация была, использована для лечения патологии верхнечелюстной пазухи.

Проведённый анализ данных об использовании различных конструкций эндопротезов во время эндоскопии, предназначенных для устранения дефектов нижней стенки глазницы, позволил сделать следующие выводы. Введение жестких металлических и костных замещающих протезов с помощью эндоскопа технически сложно осуществимо и травматично. Наиболее приемлемыми для этой цели являются веерные эндопротезы, вводимые под контролем эндоскопа через прокол кожи по нижнему краю глазницы, а также мягкие силиконовые эндопротезы. Последние могут быть установлены через имеющийся костный дефект нижней стенки глазницы во время эндоскопии верхнечелюстного синуса в её полость. При замещении силиконовыми армированными имплантатами костных дефектов нижней стенки глазницы и её мягких тканей, эндоскопические технологии позволяют более точно установить эндопротезы в область дефекта в соответствии с анатомическими особенностями данной области. Что в дальнейшем позволит избежать миграции эндопротезов, получить лучшие функциональные и эстетические результаты лечения.

Ошибки и осложнения при остеосинтезе и эндопротезировании

Во время лечения пострадавших с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ с использованием во время остеосинтеза костного шва, титановых минипластин и конструкций из никелида титана, в нашей практике встретились ошибки, приведшие к неудовлетворительным функциональным и косметическим результатам лечения, длительной и неполной реабилитации. Располагая опытом лечения 247 больных с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ в период с 2000 по 2007 г.г. мы выделили несколько основных групп осложнений, возникших из-за технических погрешностей в ходе выполнения оперативного вмешательства.

    Смещение костных отломков во время оперативного вмешательства. Вторичное смещение костных отломков в послеоперационном периоде. Неврологические осложнения. Орбитальные осложнения. Развитие посттравматических гнойных процессов в околоносовых пазухах. Воспалительные процессы в костях и окружающих мягких тканях. Неудовлетворительные косметические и функциональные исходы лечения.

К смещению костных отломков во время и после оперативного вмешательства при остеосинтезе устройствами из никелида титана способствовало нарушение техники использования фиксирующих устройств, что приводило к самопроизвольному выталкиванию всего фиксирующего устройства или одной его рабочей ножки из отверстий. Тем самым скрепление костных отломков было неудовлетворительным. Помимо этого, к выталкиванию фиксирующих устройств приводило наложение отверстий в кости под углом менее 45°, наложение отверстий на расстоянии отличающимся от расстояния горизонтальной части фиксатора, наложение фрезевых отверстий в плоскости, не находящейся под углом в 90° по отношению к линии перелома. Использование конструкций из никелида титана, развивающих усилие до 25 кг/см, действующих на небольшой участок скуловой кости в зоне остеосинтеза разрушало их и приводило к смещению костных отломков.

При лечении застарелых переломов, деформаций и особенно оскольчатых переломов ЛОСЗЛ неоправданным является фиксация скуловой кости в одной или двух точках, так как данное соединение не позволяет достичь стабильного остеосинтеза, В тех случаях, когда костные отломки испытывают значительную тягу жевательных мышц, применение миниконструкций, развивающих недостаточное для стабильного остеосинтеза усилие приводит к смещению костных фрагментов.