Лечение больных с гипокальциемией

Длительное лечение по поводу гипопаратиреоза или псевдогипопаратиреоза, хронической почечной недостаточности и врожденных нарушений метаболизма витамина D осуществляют с использованием витамина D или его метаболитов и кальциевых добавок. Применение самого витамина D— это наиболее дешевая форма заместительной терапии, часто рекомендуемая в случаях неосложненного гипопаратиреоза и состояний, связанных с неэффективностью действия витамина D. При профилактическом применении витамина D, например, у пожилых лиц или больных, хронически получающих противосудорожные средства, пределы его безопасных доз гораздо шире, чем при использовании более активных метаболитов. С другой стороны, при большинстве форм гипокальциемии, для хронического лечения которых применяется витамин D, требуются его дозы, в 50—100 раз превышающие суточную заместительную дозу, поскольку в этих случаях нарушено образование 1,25(ОН)2 D. В таких ситуациях он становится не более безопасным, чем активный метаболит, так как высокодозовая терапия витамином D сопряжена с токсическим его действием. Кальцитриол начинает действовать раньше и обладает более коротким биологическим периодом полужизни. Витамин D в высоких дозах откладывается в тканях организма и выводится медленно.

Для профилактики рахита требуются 1—5 мкг в сутки витамина D или кальцифедиола [25(OH)D3 ] и несколько меньшие дозы кальцитриола (0,25—1 мкг/сут). В отличие от этого при гипопаратиреозе, как правило, нужно вводить 500—30 000 мкг витамина D2 или D3. Дозы кальцифедиола также должны быть гораздо выше (несколько сот микрограмм в сутки) тех, которые требуются при эупаратиреозе. Доза кальцитриола при гипопаратиреозе не меняется, так как дефицит кроется в гидроксилировании под действием 1a-гидроксилазы.

Несколько более высокая терапевтическая эффективность кальцифедиола по сравнению с витамином D3 при нарушении метаболизма витамина может объясняться его большей метаболической доступностью для почечной 1a-гидроксилазыили непосредственным взаимодействием 25(OH)Dс рецепторами тканей-мишеней. Витамин D превращается не только в свой главный продукт — 25(OH)D, но и во множество других соединений. Кальцифедиол обходит эти альтернативные пути и сразу превращается в 1,25(OH)2 D. При гипопаратиреозе и врожденных нарушениях почечной гидроксилазы эффективность образования 1,25(OH)2 Dиз 25(OH)Dснижена, но при высокой концентрации субстрата какое-то количество активного метаболита все же образуется. Активность кальцифедиола составляет примерно 1% активности кальцитриола при оценке чувствительности к препаратам витамина Dinvitro.

Если только не вводить чрезмерные дозы, то для достижения максимального кальцийвосполняющего эффекта витамина D или кальцифедиола необходимо 2—4 нед и даже больше. Кальцифедиол начинает действовать несколько быстрее, чем витамин D. Кальцитриол при гипопаратиреозе можно вводить в той же дозе, что и для профилактики рахита у эупаратиреоидных лиц, т. е.0,2—1 мкг в сутки. Его эффекты проявляются уже через несколько дней, а не недель. Для исчезновения биологических эффектов при отмене витамина D или кальцифедиола требуются недели, а при отмене кальцитриола — всего несколько дней.

Больные с гипопаратиреозом должны каждый день принимать внутрь 2—3 г элементарного кальция. Два средства — витамина D или его метаболиты и кальций — можно варьировать независимо друг от друга. Большие дозы витамина D или его метаболитов повышают эффективность всасывания кальция в кишечнике; большее потребление кальция создает возможность адекватного его усвоения даже при низкой эффективности кишечного всасывания. В случае возникновения гиперкальциемии в процессе лечения хронической гипокальциемии отмена пероральных кальциевых добавок приводит к достаточному снижению уровня кальция уже в течение 24 ч, т. е. даже быстрее, чем отмена кальцитриола. Большинство больных с гипопаратиреозом можно лечить высокими дозами витамина D в сочетании с ежедневным приемом внутрь 2—3 г кальция. Если гипокальциемия эпизодически сменяется гиперкальциемией, то использование кальцитриола вместо витамина D облегчает лечение.

Прием больными гипопаратиреозом тиазидных диуретиков в обычных антигипертензивных дозах приводит к снижению экскреции кальция с мочой. Этот гипокальциурический эффект позволяет уменьшить дозы кальция и витамина D. Диуретики могут также оказывать защитное действие в отношении образования камней в почках, потенциального осложнения длительного лечения по поводу гипопаратиреоза. Если больным с хронической почечной недостаточностью и гипокальциемией показан диализ, то вместо добавок витамина D и кальция можно подобрать нужную концентрацию кальция в диализате. Для лечения при псевдогипопаратиреозе обычно требуются меньшие дозы витамина D и кальция, чем при гипопаратиреозе, что отражает неполную резистентность к действию ПТГ в случае псевдогипопаратиреоза. Острое лечение гипомагниемии рассматривалось выше; для восстановления содержания магния в крови можно ограничиться приемом хлорида магния внутрь.