Синдром Сомоджи

Синдром Сомоджи – хроническая передозировка инсулина, может быть после гипогликемии, когда с целью лечения вводится необоснованно большая доза инсулина. Развивается у больных с плохим контролем течения сахарного диабета.

Клинически синдром Сомоджи проявляется так: у больных повышенный аппетит, ожирение (часто по кушингоидному типу, т. е. отложение жира на животе и лице); увеличение размеров печени. У старших детей и подростков - ускорение роста. Имеется склонность или к диабетическому кетоацидозу, или к явным или скрытым эпизодам гипогликемии, преимущественно ночью или рано утром.

Синдром Сомоджи, или синдром хронической передозировки инсулина, объясняется передозировкой инсулина «ночного действия», приводящего к гипогликемии в 2-3 ч ночи. Компенсаторной реакцией на гипогликемию является значительная секреция контринсулиновых гормонов, приводящих к гипергликемии.

Чем отличается синдром Сомоджи от синдрома «утренней зари»?

Вы можете отличить синдром Сомоджи от феномена «утренней зари» (термин, придуманный доктором Джоном Герихом в 1984 году) определяя уровень глюкозы в крови каждые 2 или 4 часа ночью в течение недели. Если глюкоза в крови ночью не понижается, требуется больше инсулина для борьбы с феноменом «утренней зари» (в то время как при синдроме Сомоджи – меньше).

Как установить наличие синдрома Сомоджи?

Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на глюкозу и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствует, а в других порциях он есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина.

Патогенез синдрома Сомоджи

Патогенез феномена постгипогликемической гипергликемии был сформулирован самим Михаэлем Сомоджи:

1. В ответ на введение больших доз инсулина концентрация глюкозы в крови резко снижается.

2. Развившаяся гипогликемия – тяжелая стрессовая ситуация, угрожающая жизни.

3. Любой стресс, мобилизуя в первую очередь гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и симпатико-адреналовую системы, приводит к резкому повышению уровня адреналина, АКТГ, кортизола, СТГ, глюкагона и других гормонов. Все перечисленные гормоны обладают общим свойством – гипергликемизирующим и жиромобилизующим действием (липолиз – кетогенез – появление кетоновых тел в циркулирующей крови), что является важнейшим защитно-приспособительным механизмом (для выживания организма в необычных условиях требуется большое количество энергии, которое обеспечивают гормоны с выраженным контринсулярным действием). Таким образом, организм самостоятельно справляется с гипогликемией. Однако чаще всего, после такой реакции регистрируется не нормо-, а гипергликемия. Избыток инсулина и гипогликемия, стимулируя секрецию контринсулярных гормонов, вызывают рикошетную гипергликемию.

Дозы инсулина при синдроме Сомоджи и синдроме «утренней зари»

Гипергликемию при феномене «утренней зари» следует отличать от синдрома хронической передозировки инсулина и рикошетной гипергликемии после ночной гипогликемии. Для дифференциальной диагностики необходимо определить уровень гликемии между 2:00 и 4:00. У пациентов с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией обычно обнаруживается гипогликемия. У больных с гипергликемией при синдроме утренней зари уровень глюкозы в ночное время не снижается.

Также принципиально отличается и коррекция состояния: при синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при гипергликемии при синдроме утренней зари – увеличивают или меняют схему инсулинотерапии. Лечение хронической передозировки инсулина заключается в коррекции дозы инсулина.

Синдром «утренней зари» - это повышение уровня глюкозы крови натощак, связанное с выбросом в предутренние и утренние часы контринсулярных гормонов (преимущественно гомона надпочечников – кортизола, частично – соматотропного гормона). При синдроме «утренней зари» происходит неожиданный подъем сахара в крови, не зависящий от дозы ночного инсулина, нарушения диеты и ночных падений сахара в крови.

Этот синдром «утренней зари» встречается у больных сахарным диабетом 1 типа и 2 типа довольно часто – почти в 75% случаев, причем в основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами. Такой синдром может появиться даже у здоровых людей, только у них уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхней границы нормы.

Феномен Сомоджи у больных диабетом 1 и 2 типа

У больных диабетом 1 типа, особенно при лечении большими дозами инсулина, наблюдаются ацетонурия и высокий уровень сахара в крови натощак. Попытки увеличить дозу вводимого инсулина не устраняют гипергликемию. Несмотря на декомпенсацию сахарного диабета, у больных масса тела постепенно увеличивается.

Исследование суточной и порционной гликозурии свидетельствует об отсутствии сахара в моче в некоторых ночных порциях и наличии ацетона и сахара в моче - в других. Указанные признаки позволяют диагностировать постгликемическую гипергликемию, которая развивается в результате передозировки инсулина. Гипогликемия, которая развивается чаще по ночам, вызывает компенсаторный выброс катехоламинов, глюкагона, кортизола, резко усиливающих липолиз и способствующих кетогенезу и повышению сахара в крови.

При подозрении на феномен Сомоджи необходимо уменьшить дозы вводимого инсулина (чаще вечернюю) на 10-20%, а при необходимости и больше.

Утреннее действие «контринсулярных» гормонов. Эффект Сомоджи дифференцируют от феномена «утренней зари», который наблюдается не только у больных сахарным диабетом, но и у здоровых и выражается в утренней гипергликемии. Ее генез обусловлен гиперсекрецией гормона роста в ночные и предутренние часы (с 2 до 8 ч). В отличие от феномена Сомоджи утренней гипергликемии не предшествует гипогликемия.

Феномен «утренней зари» может наблюдаться как у больных 1, так и 2 типом диабета (на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами). Прививки (отвод от всех второстепенных прививок до конца лечения обязателен). Моя настойчивость в этом вопросе легко объяснима, так как большое количество маленьких пациентов поступает с первичной манифестацией сахарного диабета именно после прививок.