Глава 336. Болезни околощитовидных желез и другие гипер-и гипокальциемические состояния

Гиперкальциемия

Проблема лечения больных с гиперкальциемией приобретает особое значение при отсутствии симптомов заболевания. Число выявленных больных с бессимптомной гиперкальциемией за последние 20 лет возросло в несколько раз; гиперкальциемию обнаруживают обычно при скрининге в ходе ежегодной диспансеризации. Всегда ли нужно искать причины гиперкальциемии в отсутствии ее симптомов? Каковы наиболее вероятные причины гиперкальциемии и каким образом их можно установить? Стоит ли продолжать наблюдение за больным с бессимптомной гиперкальциемией или лучше сразу использовать действенные средства для ее ликвидации?

Нет сомнений в том, что в каждом случае подтвержденной гиперкальциемии следует пытаться выяснить ее причину. Хотя гиперпаратиреоз, частая причина бессимптомной гиперкальциемии, представляет собой хроническое заболевание, проявления которого, если и возникают, то только через месяцы и годы, но гиперкальциемия может служить также ранним указанием на наличие злокачественной опухоли, второй из наиболее распространенных причин этого состояния у взрослых лиц. В табл.336-1 причины гиперкальциемии объединены в пять групп по патогенетическим механизмам ее развития.

Прежде чем начать выяснять причины гиперкальциемии, важно убедиться, что она действительно имеет место, а не является погрешностью лабораторного определения. Гиперкальциемия — хроническое состояние, и повторные определения уровня кальция в сыворотке экономически оправданы. Эти исследования необязательно проводить натощак. Ложноположительные результаты получают обычно, если не учитывают возможность гемоконцентрации при отборе проб. крови или повышения содержания белков, особенно альбумина, в сыворотке. Определение ионизированного кальция технически возможно, но, за исключением научно-исследовательских задач, оно не имеет преимуществ перед определением общего кальция.

На долю всех причин гиперкальциемии, кроме гиперпаратиреоза и злокачественных опухолей, приходится менее 10% случаев. Бессимптомная гиперкальциемия у взрослых лиц обычно связана с первичным гиперпаратиреозом, но иногда трудно разграничить первичный гиперпаратиреоз и скрытую злокачественную опухоль. В большинстве случаев гиперкальциемии, связанной со злокачественным ростом, заболевание не остается скрытым; обращаться к врачу больного заставляют именно симптомы злокачественного роста, а гиперкальциемия обнаруживается уже во время обследования. У больного со злокачественными заболеваниями интервал между выявлением гиперкальциемии и смертью часто не достигает и 6 мес. Поэтому, если в отсутствие симптомов гиперкальциемия или какие-то ее проявления (такие как почечнокаменная болезнь) существуют более 1—2 лет, ее связь со злокачественным ростом можно исключить.

Гиперкальциемия, не связанная с гиперпаратиреозом или злокачественными опухолями, может быть следствием чрезмерного действия витамина D, повышенного по ряду причин кругооборота костной ткани или почечной недостаточности (см. табл.336-1). Чувствительность и специфичность различных тестов, применяемых для дифференциальной диагностики, не слишком высоки. Радиоиммунологические определения паратиреоидного гормона и 1a,25-дигидроксивитамина D [1,25(ОН)2 D], активного метаболита витамина D, позволяют разграничить некоторые группы причин гиперкальциемии, например первичный гиперпаратиреоз и злокачественный рост. Установить отдельные менее частые причины нередко помогает опрос в отношении диеты и приема витаминов и лекарственных средств. Во всех случаях гиперкальциемии, кроме связанной со злокачественным ростом, обычно легко удается ее ликвидировать еще до начала этиологического лечения. Характер лечения зависит от тяжести гиперкальциемии и от природы сопутствующих симптомов.

Гиперкальциемия любого генеза может сопровождаться утомляемостью, депрессией, помутнением сознания, анорексией, тошнотой, запорами, обратимыми нарушениями функции почечных канальцев, учащенным мочеиспусканием, электрокардиографическими сдвигами (укорочение интервала Q—Т) и у некоторых больных сердечными аритмиями. У разных больных связь между тяжестью гиперкальциемии и наличием или отсутствием симптомов выражена по-разному. Как правило, симптомы чаще возникают при уровне кальция, превышающем 11,5—12 мг/100 мл (115—120 мг/л), но иногда даже в таких случаях симптомы отсутствуют. При содержании кальция выше 13 мг/100 мл (130 мг/л) могут развиться почечная недостаточность и кальцификация почек, кожи, сосудов, легких, сердца и желудка, особенно если этот уровень кальция имеет место на фоне нормального или повышенного вследствие нарушения почечной функции содержания фосфата в крови. При тяжелой гиперкальциемии, к которой относят обычно уровни кальция 15 мг/100 мл (150 мг/л) и выше, требуются неотложные медицинские мероприятия. При концентрации кальция 15—18 мг/100 мл (150—180 мг/л) и выше может развиться кома и произойти остановка сердца.

Таблица 336-1.Классификация причин гиперкальциемии

Связанные с паратиреоидным гормоном

1.Первичный гиперпаратиреоз а) солитарные аденомы б) множественная эндокринная неоплазия

2.Литиевая терапия

3.Семейная гипокальцийурическая гиперкальциемия

Связанные со злокачественным ростом