Респираторно-синцитиальная инфекция

Респираторно-синцитальный вирус (PCB) служит главным возбудителем бронхиолита и пневмонии у детей младше го­да. Среди возбудителей инфекций дыхательных путей в раннем детстве данный вирус имеет наибольшее значение.

Этиология

РСВ — это РНК-содержащий вирус среднего размера Образование компонентов виру­са происходит в цитоплазме, а зрелые вирионы от­почковываются от цитоплазматической мембраны. РС-вирус принадлежит к семейству Paramyxoviridae, куда также входят вирусы парагриппа, инфекци­онного паротита и кори, однако РСВ — единствен­ный из рода пневмовирусов, который способен вызывать заболевания у человека. Хотя различные штаммы РСВ обладают некоторой антигенной гетерогенностью, вариации касаются преимущественно одного из двух поверхностных гликопротеидов (G-белков); клиническая и эпиде­миологическая значимость данных различий неяс­на. Респираторно-синцитиальный вирус растет в ряде клеточных культур, вызывая образование характерного синцития.

Эпидемиология

Ежегодные вспышки и высо­кая заболеваемость на первых месяцах жизни — уникальные черты для вирусов человека. РС-вирус распространен по всему миру и проявляется в виде ежегодных эпидемических вспышек. В умеренном климате данные эпидемии возникают каждую зиму и длятся 4-5 мес. В остальное время заболевае­мость невысокая и ограничивается спорадически­ми случаями. В Северном полушарии максималь­ный подъем заболеваемости приходится на январь, февраль или март, однако самые ранние всплески заболеваемости регистрируются в декабре, а самые поздние — в июне. В указанное время количество госпитализаций детей до года по поводу бронхи­олита или пневмонии возрастает, а затем снижает­ся пропорционально числу инфекций, вызванных РСВ среди населения. В тропиках эпидемический характер заболеваемости не отмечается.

Высокие титры антител к РС-вирусу, проникших трансплацентарно, производят некоторый защит­ный эффект. Данным обстоятельством объясняется низкая частота тяжелых инфекций во время первых 4-6 нед. жизни, за исключением недоношенных, которые получили меньшее коли­чество материнского IgG. В городских условиях за каждую эпидемию первичную инфекцию перено­сит примерно 50% грудных детей. Таким образом, ко 2-му дню рождения переболевают практически все дети. Частота реинфекции в детском возрасте достигает 10-20 % за эпидемию; у взрослых частота реинфекции ниже. При частых контактах с инфек­цией (например, в дневных детских учреждениях) заболеваемость выше: для первичной инфекции — почти 100%, а для последующих — 60-80%.

Реинфекция возможна уже через несколько недель после выздоровления, однако обычно она возникает во время последующих ежегодных вспы­шек. Реинфекция, как правило, протекает более легко, что, по всей видимости, объясняется как частичным иммунитетом, так и увеличением воз­раста Но описаны случаи двух тяжелых бронхиолитов подряд.

Самый частый диагноз у грудных детей, госпи­тализированных по поводу респираторно-синцитиальной инфекции — бронхиолит, хотя он не­редко неотличим от пневмонии грудных детей, вызванной тем же вирусом; в реальности оба за­болевания часто сочетаются. Заболеваемость всеми инфекциями дыхательных путей (включая круп), возбудителем которых служит РСВ, наивысшая в 2-4 мес. жизни, а потом снижается. Бронхиолит становится редким после первого года жизни; у более старших детей острые инфекции, сопровож­дающиеся свистящим дыханием, часто называют астматическим бронхитом или приступом астмы. Вирусная пневмония — это постоянная проблема детского возраста, хотя у детей старше года роль РСВ уменьшается. РС-инфекция служит причиной 45-75 % случаев бронхиолита, 15-25% пневмоний у детей и 6-8% случаев крупа.

От заражения до первых симптомов инфекции проходит примерно 4 дня. Выделение вируса про­должается разное время и зависит, вероятно, от тяжести заболевания и иммунного статуса. Боль­шинство грудных детей с инфекциями нижних дыхательных путей выделяют вирус 5-12 дней после поступления в больницу. Подтверждено вы­деление в течение более 3 нед. Вирус распростра­няется аэрогенным путем с крупными каплями секрета, либо контактно-бытовым и вносится на слизистую оболочку или конъюнктиву восприим­чивого лица. Вероятно, в большинство семей РСВ заносят школьники, страдающие реинфекцией. Типично, что в пределах нескольких дней старшие братья и сестры и один или оба родителя заболева­ют, однако у грудного ребенка болезнь протекает тяжелее — с лихорадкой, средним отитом или по­ражением нижних дыхательных путей.

В период эпидемий большое беспокойство вы­зывает внутрибольничное распространение инфек­ций, вызванных РСВ. Обычно вирус разносится от ребенка к ребенку через лиц, которые за ними ухаживают. В распространении вируса также могут участвовать взрослые с реинфекцией.

Патогенез

Вероятным фактором патогенеза бронхиолита, вызванного респираторно-синцитиальной инфекцией, служит иммунное повреждение. В процессе инфекции выделяется много растворимых факторов (интерлейкины, лейкотриены и хемокины), стимулирующих воспаление, повреждение тканей. На животной модели активированные Т-лимфоциты участвова­ли как в патогенезе повреждения легких, так и в вы­здоровлении. У многих детей вслед за бронхиолитом, вызванным РСВ, возникают повторные эпизо­ды свистящего дыхания. Во время таких эпизодов обнаруживаются определенные маркеры, особенно эозинофилия и присутствие катионного белка эозинофилов в крови, которые связаны с подобными рецидивами.

Насколько часто в развитии инфекции нижних дыхательных путей, вызванных респираторно-синцитиальной инфекцией, участвует бактериальная суперинфекция, неизвестно. Вызванный РСВ у грудных детей бронхиолит — исключитель­но вирусное заболевание, даже если сопровожда­ется ателектазом или интерстициальной пневмо­нией.

Клинические проявления

Первыми симпто­мами PCB-инфекции у грудного ребенка служат ринорея и фарингит. Одновременно или, чаще, че­рез 1-3 дня появляется кашель; в этом время так­же могут наблюдаться чиханье и субфебрильная температура тела. Вскоре после появления кашля ребенок начинает громко чихать. В легких случа­ях прогрессирование заболевания ограничивается перечисленными нарушениями. При аускультации часто выслушиваются диффузные сухие и влажные хрипы, крепитация. Обильные прозрачные выделе­ния из носа обычно продолжаются во время всего заболевания, лихорадка носит перемежающийся характер. Рентгенография грудной клетки на этой стадии обычно не выявляет отклонений.

С прогрессированием заболевания кашель и свистящее дыхание усиливаются; увеличенная частота дыхания, втяжение межреберных проме­жутков и верхней части живота, беспокойство и пе­риферический цианоз указывают на дыхательную недостаточность. О тяжелой, угрожающей жизни инфекции свидетельствуют центральный цианоз, частота дыхания свыше 70 в минуту, апатичность и периоды апноэ. На данной стадии грудная клетка может быть сильно расширена, звуки при аускуль­тации почти отсутствуют из-за малого притока и оттока воздуха.

У 10% грудных детей, госпитализированных с вирусным бронхиолитом, рентгенография груд­ной клетки в пределах нормы, но примерно у 50% имеются явные признаки эмфизематозного взду­тия и повышения прозрачности легочных полей. Перибронхиальная инфильтрация или признаки интерстициальной пневмонии наблюдаются у 50- 80%, инфильтративные изменения сегмента легко­го — у 10-25%. Плевральный выпот встречается крайне редко.

У некоторых грудных детей течение заболева­ния скорее напоминает пневмонию: в продромаль­ный период возникает ринорея и кашель, далее присоединяется одышка, плохое сосание, апатия; свистящее дыхание и расширение грудной клетки выражены минимально. Несмотря на клиническую картину пневмонии, нередко свистящее дыхание все же периодически появляется, а рентгеногра­фия может выявить признаки эмфизематозного вздутия.

Лихорадка наблюдается при респираторно-синцитиальной инфекции не всегда. Частое осложнение — средний отит, при котором жидкость среднего уха содержит нукле­иновую кислоту вируса. Сыпь и конъюнктивит встречаются крайне редко. У детей первых меся­цев периодические эпизоды апноэ могут быть частыми и мучительными, даже при относительно легком бронхиолите. Вероятно, небольшая часть смертей, отнесенных к категории синдрома внезапной дет­ской смерти, на самом деле вызвана респираторно-синцитиальной инфекцией.

У больных с глубоким угнетением иммуните­та инфекции, вызванные РСВ, могут протекать тяжело в любом возрасте. Летальность при пнев­монии, вызванной РСВ, у больных после трансплантации органов, костного мозга, достигает 50% и более. У ВИЧ-инфициро­ванных, по-видимому, инфекция, вызванная РСВ, протекает нетяжело.

Диагностика

Бронхиолит — это клинический диагноз. То, что возбудителем является РС-вирус, мож­но предполагать по клинической картине, сезону года и наличию типичной вспышки. Диагностике помогает и такой эпидемиологический признак, как наличие просту­ды у лиц более старшего возраста, проживающих вместе с больным, поскольку у старших детей и взрослых РСВ часто вызывает реинфекции с соответствующими симптомами.

В большинстве случаев бронхиолита или пнев­монии, вызванных РСВ, стандартные лаборатор­ные исследования малоинформативны. Число лейкоцитов находится в норме или увеличено, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы или лимфоциты и моноциты, но в целом она тоже остается в пределах нормы. В посевах из зева обнаруживается рост нормальной микрофло­ры. Гипоксемия встречается часто и нередко более выражена, чем это ожидалось по клиническим при­знакам. Выраженная гипоксемия сопровождается гиперкапнией и ацидозом.

Наибольшие затруднения вызывает исключе­ние этиологической роли бактерий или хламидий, поскольку в таких случаях требуются антибиотики. Если клинические признаки бронхиолита выраже­ны нерезко или инфильтраты на рентгенограммах отсутствуют, вероятность бактериальной инфек­ции мала. У детей 1-4 мес. причиной интерстици­альной пневмонии может быть Chlamydia trachom­atis. Хламидийная пневмония чаще имеет подострое начало, и ей может предшество­вать конъюнктивит. Кашель и хрипы выражены отчетливо, но свистящего дыхания нет. Возможна эозинофилия. Лихорадка и ринорея обычно отсут­ствуют.

Инфильтрат, не сопровождающийся другими проявлениями или плевральным выпотом, следу­ет считать бактериальным, пока не доказано об­ратное. На бактериальную пневмонию указывают повышение числа нейтрофилов (в тяжелых слу­чаях — лейкопения), непроходимость кишечника или боль в животе, боль в груди, высокая температура, коллапс. В подобных случаях, несомненно, показаны анти­биотики.

Для подтверждения диагноза респираторно-синцитиальной инфекции необходимо обнаружить вирус или его компоненты в секрете дыхательных путей. Наи­лучшим материалом служит аспират слизи или смыв из задней части носовой полости. Допустимо использовать и мазок из носоглотки. В аспирате из трахеи нет необходимости. Полученный материал помещают на лед и сразу направляют в лаборато­рию, где его исследуют на антигены или вносят в восприимчивые однослойные культуры клеток.

Лечение

В неосложненных случаях бронхи­олита лечение респираторно-синцитиальной инфекции симптоматическое. Госпитализи­рованным грудным детям, как правило, показан увлажненный кислород, поскольку у большинства из них имеется гипоксия. У многих грудных де­тей также имеется легкое или умеренное обезво­живание, поэтому им следует осторожно вводить жидкость, количество которой слегка превышает то, которое необходимо для поддержания баланса. Если сосание затруднено из-за одышки, нередко оправдано парентеральное питание или кормление через зонд. Дыхание грудного ребенка облегчается, если головной конец его кроватки приподнят на 10-30°.

Парентеральное или аэрозольное введение адре­налина может уменьшить количество свистящих хрипов и улучшить состояние ребенка; если первое применение дало хороший результат, его следует повторить. Глюкокортикоиды показаны лишь старшим де­тям с установленным диагнозом бронхиальной астмы.

В большинстве случаев антибиотики не прино­сят пользы, поэтому массового их назначения при предположительно вирусном бронхиолите следу­ет избегать. Интерстициальная пневмония в возрасте 1-4 мес. может оказаться хламидийной, следовательно, оправдано применение эритроми­цина (40 мг/кг/сут) или азитромицина (10мг/кг в первые сутки, 5 мг/кг во 2-5-е сутки). Грудным детям с интерстициальной пневмонией и наличием инфильтратов, а также детям в тяжелом состоянии антибиотики вводят внутривенно.

Противовирусный препарат рибавирин, возмож­но, оказывает умеренное благоприятное действие на течение пневмонии, вызванной респираторно-синцитиальной инфекцией. Рибавирин применяют в виде аэрозолей с малым размером частиц в течение 3-5 дней. Следует отметить, что сокращение сроков госпитализации и снижения летальности зарегистрировать не удалось, а иссле­дования применения рибавирина у грудных детей не доказали его эффективности. Таким образом, Рибавирин применяется только у некоторых боль­ных с тяжелыми иммунодефицитами, когда неогра­ниченное размножение вируса несомненно играет роль в патогенезе тяжелой болезни.

Для лечения больных с пневмонией и респираторно-синцитиальной инфек­цией, которые возникли на фоне тяжелых иммунодефицитов, использовались им­муноглобулин, приготовленный из плазмы с вы­соким титром антител, а также гуманизированные Моноклональные антитела (паливизумаб). Хотя Четких доказательств эффективности не было, данные препараты действительно снижают титр вируса в дыхательных путях и их применение мо­жет быть оправдано в тех ситуациях, когда без этих препаратов прогноз плохой.

Прогноз

Летальность госпитализированных грудных детей с респираторно-синцитиальной инфекцией нижних дыхательных путей составляет около 2 %. Прак­тически все умершие — это дети первых месяцев, недоношенные или с сопутствующими нерв­но-мышечными заболеваниями, болезнями лег­ких, сердечно-сосудистой или иммунной системы.

В анамнезе у многих детей с бронхиальной аст­мой имеются указания на бронхиолит, перенесенный в грудном возрасте. У 33-50% детей, переболевших в грудном возрасте типичным для респираторно-синцитиальной инфекции бронхиолитом, в последующем возникают повторные эпизоды свистящего дыхания. Бронхиолит, перенесенный в возрасте до 1 года, увеличивает вероятность того, что первый из приступов свистящего дыхания в по­следующем будет назван бронхиальной астмой.

Как уже упоминалось, если у больного любого возраста с глубокой иммуносупрессией или тяже­лым иммунодефицитом возникает респираторно-синцитиальная инфекция, и она сопровождается пневмонией с клиническими проявлениями, летальность дости­гает 50%.

Профилактика

В больницах профилактиче­ские мероприятия главным образом направлены на предотвращение внутрибольничного распростране­ния инфекции. Во время сезона высокой заболевае­мости респираторно-синцитиальной инфекцией, здоровые грудные дети должны быть отделены от грудных детей с симптомами респираторных заболеваний. При уходе за всеми грудными детьми с предполо­жительным или подтвержденным диагнозом респираторно-синцитиальной ин­фекции, необходимо использовать отдельные комплекты одежды и перчаток, а также тщательно мыть руки.

Пассивная иммунопрофилактика

Для за­щиты детей из группы риска от тяжелых и ослож­ненных респираторно-синциальных инфекций, рекомендуется использовать либо паливизумаб (моноклональные антитела против вируса; 15 мг/кг внутримышечно), либо иммуноглобулин против РС-вируса (750 мг/кг вну­тривенно). Иммунопрофилактика снижает у груд­ных детей из группы риска частоту и общую дли­тельность госпитализаций по поводу респираторно-синцитиальных инфекций. Упомянутые препараты вводятся ежемесячно в течение всего сезона повышенной заболеваемости (с октября — декабря до марта — мая). Во многих случаях предпочтительнее моноклональные анти­тела против вируса, поскольку их легко вводить внутримышечно и они не влияют на действие жи­вых вакцин. Иммуноглобулин против респираторно-синцитиальной инфекции обеспечивает некоторую защиту и про­тив других возбудителей респираторных инфек­ций. У детей с иммунодефицитами, ежемесячно по­лучающих ВВИГ, на сезон высокой заболеваемости, иммуноглобулин можно заменить на иммуноглобулин против РСВ.

В настоящее время вакцина против респираторно-синцитиальной инфекции не разработана. Разработка вакцины непре­рывно продолжается, начиная с экспериментов в 1960-е годы с вакциной, инактивированной фор­малином и осажденной квасцами. Эта вакцина вы­зывала выраженное образование сывороточных ан­тител, однако у вакцинированных после заражения природным вирусом развивалось более тяжелое за­болевание. Живые аттенуированные вакцины вы­зывают неприемлемые симптомы или превращают­ся обратно в вирус дикого типа. В настоящее время рассматриваются либо очищенные субъединичные вакцины против одного из поверхностных белков, либо аттенуированные живые вакцины, адаптиро­ванные к холоду.