Лямблиоз у детей

Лямблиоз – одна из наиболее часто выявляемых паразитарных инфекций у детей. Тем не менее, выявление данного заболевания вызывает множество вопросов у родителей, а нередко и у медицинских работников. Данный обзор подробно раскрывает вопросы этиологии, диагностики, клинических проявлений, лечения и тактики наблюдения за детьми с данной нозологией. За основу взяты наработки крупных инфекционных отделений, методические рекомендации для врачей, составленные ведущими инфекционистами и иммунологами страны.

Такое заболевание, как лямблиоз, присутствует у 10% людей, которые являются практически здоровыми. Встречается это заболевание абсолютно везде, во всех странах, и во всех климатогеографических зонах. Часто лямблиоз возникает у детей различного возраста, а также в стационарах гастроэнтерологических заболеваний.

После того, как лямблиоз проходит, появляется клеточный и гуморальный иммунитет, который сохраняется около полугода. При нехватке в организме глобулина А лямблиоз имеет затяжной характер.

I. Лямблиоз. Определение.

Лямблиоз - одно из наиболее распространенных протозойных заболеваний у детей, вызываемое одноклеточным жгутиковым паразитом – лямблиями.

II. Лямблиоз у детей. Этиология.

Лямблии (Giardia Lamblia, Lamblia intestinalis) – представитель простейших, имеющий в своём жизненном цикле две основные стадии развития: цистную и вегетативную. Вегетативная форма лямблий подвижна, имеет грушевидную, симметричную форму. Размер 9-21 микрометров на 5-15 микрометров. Имеется оболочка, присасывательный диск, четыре пары жгутиков. Размножение путем деления. Лямблии способны удваиваться каждые десять- двенадцать часов.

Циста представляет собой неподвижную форму лямблий, овальной формы, покрытую двухконтурной оболочкой. В данном виде лямблии могут долго существовать в окружающей среде. Для возбудителя характерна кислотоустойчивасть (не разрушается в желудке). Способность к делению у цист снижена, но полностью не редуцирована.

III. Лямблиоз у детей. Эпидемиология.

Возбудитель встречается во всех регионах мира. Точных данных по заболеваемости нет, но считается, что заражены не менее 18-20 процентов детей. Лямблиоз у детей клинически проявляется у 80 % всех инфицированных.

Источником возбудителя является человек, собаки, морские свинки, кошки. Последним принадлежит ведущая роль. Роль диких животных в развитии лямблиоза у людей – минимальна. Механизм заражения фекально-оральный. Пути распространения водный, пищевой, контактно-бытовой.

Попадая в организм хозяина, лямблии проходят через желудок и попадают в двенадцатиперстную кишку, где каждая циста образует две вегетативные формы. Лямблии прикрепляются к ворсинкам эпителиальной оболочки двенадцатиперстной кишки. На 1 квадратный сантиметр кишечника может приходиться до 1 миллиона лямблий.

От инфицированного человека в окружающую среду выходит большое количество цист возбудителя. В среднем, в одном грамме фекалий больного лямблиозом ребенка находится более 200 тысяч цист, а в одном грамме больного взрослого пациента более 12 миллионов цист лямблий.

IV. Лямблиоз у детей. Клиника.

Плотно примыкая к эпителиоцитам кишечника, лямблии активно вмешиваются в процесс пищеварения и всасывания питательных веществ, вызывают морфологические изменения клеток. В местах персистенции возбудителя развивается отечность, воспаление слизистых кишечника, атрофические и дегенеративные изменения. В результате, у больного лямблиозом ребенка, нарушаются процессы метаболизма основных макроэлементов (углеводов, жиров, белков). Снижается активность иммунной системы и особенно функционирование местного иммунитета, за счет снижения выработки секреторного иммуноглобулина А (sIgA). Развивается мальабсорбция. Последние исследования указывают на развитие дисфункции билиарного тракта (желчевыделительной системы) у 100 % больных лямблиозом детей.

Лямблиоз может развиться в любом возрасте, даже у новорожденных, но чаще всего заболевание встречается у детей дошкольного возраста.

Болезнь может протекать в острой и хронической форме. Возможно также бессимптомное течение лямблиоза у детей.

Острая форма лямблиоза встречается в 40-50 % случаев. Острое течение заболевания характерно, как правило, для детей дошкольного возраста. После инфицирования лямблиями, возникает тошнота, нарушение стула по типу диареи, возможен подъем температуры до 37.5-37.9 С. Частота стула может быть до десяти раз в сутки. Стул – пенистый, водянистый, позднее - жирный. Отмечается вздутие живота, метеоризм. Живот болезненный, боль усиливается при пальпации. Болевой синдром без четкой локализации. В ряде случаев отмечаются кожные изменения по типу мелкоточечной сыпи, розового цвета. К сожалению, лямблиоз на стадии острого процесса практически не распознается из-за отсутствия настроенности врача и направленного обследования на данную инфекцию. Вскоре симптомы заболевания исчезают, у ряда детей возможно самоизлечение.

Через некоторое время после острого лямблиоза (1-3 месяцев) у детей появляются симптомы хронической формы. Данная форма течения не имеет яркой клинической картины. Длительная персистенция лямблий в организме приводит к формированию синдрома эндогенной интоксикации и авитаминоза, приводящим к повреждению большинства органов и систем организма, что проявляется соответствующей клинической симптоматикой.

Основные клинические проявления хронического лямблиоза у детей: сухость и шелушение кожи, бледность, «тени» под глазами, фолликулярный кератоз. Часто возникает обострение или манифестация аллергических заболеваний (развитие аллергического дерматита ). Утяжеляется течение сопутствующей соматической патологии. Беспокоят боли в области живота, отсутствие или снижение аппетита, тошнота, неустойчивость стула. Выявляют классические симптомы дискинезии желчевыводящих путей (тянущие ноющие боли в животе, особенно в правом подреберье). Часто отмечаются клинические проявления вегетососудистой дистонии, проявляющейся эмоциональной лабильностью, локальным гипергидрозом, перепадами настроения, периодическим – субфебрилитетом.

V. Лямблиоз у детей. Постановка диагноза.

Заподозрить наличие лямблиоза можно после выявления у ребенка клинических симптомов, характерных для данного заболевания. Информативен бывает эпидемиологический анамнез: посещение ребенком организованных детских коллективов, наличие животных в семье, выявление заболевания у близких родственников.

В анализе крови клиническом при хронической форме заболевания может быть эозинофилия, моноцитоз. Редко отмечается лейкопения. Изменения в гемограмме неспецифичны и чаще возникают при инфицированности сразу несколькими паразитарными заболеваниями.

В анализе кала на дисбактериоз могут быть выявлены разнонаправленные изменения, как снижение количества нормальной микрофлоры кишечника (лакто- и бифидобактерий), так появление патогенных микроорганизмов (стафило- и стрептококков, грибов рода Candida и т.д.).

Для постановки окончательного диагноза необходимо обнаружить цисты лямблий в кале. Для этого требуется сдача, как минимум, трехкратного анализа кала (ежедневная сдача анализов). Но данные мучения могут оказаться неэффективными, так как для лямблий характерно прерывистое выделение цист. И период массивного выделения сменяется временем, когда возбудителя обнаружить практически невозможно. Этот светлый промежуток может продолжаться до 21 дня.

В настоящее время чаще используется серологическая диагностика, направленная на выявление специфических антител к паразитам (иммуноглобулины классов G. M, A (IgG, IgM, IgA). Широко распространена иммуноферментная диагностика (ИФА). Наиболее целесообразно определение IgG или IgA, так как антитела класса IgM вырабатываются только в течение первых 14 дней после контакта с инфекцией и исчезают в течении месяца, а диагностировать приходится обычно хроническое заболевание.

Чрезвычайно важный вопрос – это контроль эффективности лечения. Следует учесть, что период полувыведения иммуноглобулинов из крови не менее 21 дня, таким образом, концентрация антител ощутимо снизится не ранее чем через три месяца. До этого времени контроль заболевания по анализу крови не имеет практической ценности. Проводится также ПЦР диагностика для обнаружения генетического материала лямблий в кале, но данный метод характеризуется высокой стоимостью и большой частотой ложноположительных результатов.

Обнаружение лямблий в дуоденальном содержимом в настоящее время практически не используется.

VI. Лямблиоз у детей. Лечение.

Терапия заболевания складывается из нескольких этапов, при соблюдении которых возможно полное излечение заболевания. Учитывая распространенность заболевания, многочисленность способов его передачи – рекомендуется обследование, а при подтверждении диагноза, терапия всех членов семьи. Обязательным является одновременное пролечивание домашних животных.

Подготовительный этап терапии лямблиоза у детей. Длительность 10 -14 дней. Цель – уменьшение степени эндотоксикоза, холестаза, восстановление пищеварения. Рекомендуют употребление «серых» каши (гречневая, пшеничная, геркулесовая), отрубей, печеных яблок, груш, овощей (свекла, кабачки, морковь, тыква), брусники, клюквы, растительного масла. Строгое ограничение простых углеводов (сахара, конфет кондитерских изделий). Хороший эффект оказывает ежедневное употребление минеральной воды (Ессентуки №4, Смирновская, Славянская). Проводят 2 тюбажа с минеральной водой. Для этого выпивают пол стакана горячей минеральной воды с 1 чайной ложкой сорбита или ксилита. Тюбажи повторяют с интервалом в 7 дней.

Игнорирование подготовительного этапа к собственно противопаразитарной терапии может привести к развитию осложнений, снижению эффективности противолямблиозной терапии.

Медикаментозный этап.

Непосредственно медикаментозное противопаразитрное лечение лямблиоза состоит в последовательном назначении желчегонных, спазмалитиков, противопаразитарных препаратов.

Возможные схемы лечения:

фламин (разовая доза взрослым 1 таблетка, детям от 1/3 до 1/2 таблетки) – три раза в день за один час до еды на протяжении 10 дней. Одновременно с фламином назначается но-шпа (разовая доза взрослым 1 таблетка, детям от 1/3 до 1/2 таблетки) три раза в день за 1 час до еды После окончания приема фламина и но-шпы, с 11 дня от начала противопаразитарного медикаментозного лечения могут быть назначены макмирор или интетрикс.

Макмирор (выпускается в форме таблеток по 200 миллиграмм). Назначается детям с возраста 2-х лет. Разовая доза 15 миллиграмм на килограмм массы тела, но не более 400 миллиграмм. Препарат назначается 2 раза в день после еды. Доза для взрослых 400 миллиграмм два раза в день. Курс лечения от 7 до 10 дней.

Интетрикс назначается на 10 дней. Рекомендуемые дозы детям в возрасте до 1 года по 1/2 капсулы, три раза в день после еды; детям в возрасте от 1 года до 7 лет для лечения лямблиоза интетрикс назначается по 1 капсуле 3 раза в день после еды; детям от 7 лет до 14 лет по 1,5 капсулы три раза в день после еды.

После курса противопаразитарных препаратов необходимо назначение сорбентов (препараты фильтрум, лактофильтрум от 0,5 таблетки до двух таблеток) - три раза в день за один час до еды на протяжении 10-14 дней.

VII. Лямблиоз у детей. Профилактика.

Специфической и медикаментозной профилактики при лямблиозе не существует. Развитие эпидемий лямблиоза последнее время требует пересмотра санитарных требований, прежде всего к обеззараживанию питьевой воды. Качество очистки воды и концентрация в ней хлора должны постоянно контролироваться. Распространение инфекции в семье и детских дошкольных учреждениях можно предупредить путем повышения образовательного уровня родителей, своевременного выявления и соответствующе лечения лиц, являющихся бессимптомными паразитоносителями.