Гепатит В - симптомы и лечение

Гепатит В — острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом, с парентеральным путём передачи. Болезнь протекает в различных клинико-морфологических вариантах: от "здорового" носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирус гепатита В обладает достаточно высокой устойчивостью к высоким и низким температурам. При температуре 100°С вирус погибает спустя 2-10 мин; в условиях комнатной температуры может сохраняться от 3 до 6 месяцев; в холодильнике — от 6 до 12 месяцев; в замороженном виде вирус сохраняется до 20 лет, а в высушенной плазме — 25 лет. Вирус устойчив также к воздействию химических факторов: 1-2% раствор хлорамина убивает вирус только через 2 часа, а 1,5% раствор формалина — через 7 суток. Вирус устойчив к ультрафиолетовому облучению, воздействию эфира, действию кислот и др.

Вирусный гепатит В является антропонозной инфекцией - единственным источником заражения является человек. При этом самым распространённым источником являются "здоровые" вирусоносители; меньшее эпидемическое значение имеют больные острыми и хроническими формами заболевания.

У всех инфицированных вирусом гепатита В основной маркер инфекции обнаруживается практически во всех жидкостях: в крови, слюне, моче, семени, желчи, слезах, грудном молоке и пр. Однако действительную эпидемиологическую опасность представляет только кровь, семя и слюна, в которых концентрация вируса значительно превышает пороговую.

Передача вируса осуществляется исключительно парентеральным путём: при переливании инфицированной крови или её препаратов, использовании плохо стерилизованных медицинских инструментов, при скарификациях, татуировках и других манипуляциях, при которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек. К естественным путям передачи гепатита В относятся трансмиссия вируса при половом контакте и вертикальная передача от матери к ребёнку.

В последние годы все возрастающее значение приобретает контактно-бытовой путь передачи гепатита В. По сути это тот же парентеральный путь заражения, так как инфицирование происходит через микротравмы в результате попадания вирусосодержащего биологического материала (кровь и др.) на повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. Посредниками передачи инфекции могут быть зубные щётки, бритвы, маникюрные принадлежности и др.

Симптомы гепатита В

В типичных случаях болезни принято выделять четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период заболевания продолжается 2-6 месяцев, в редких случаях он укорачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225 дней. Симптомы гепатита В в этом периоде полностью отсутствуют, однако в конце инкубации в крови постоянно обнаруживается высокая активность печёночно-клеточных ферментов и выявляются маркеры активно текущей НВ-вирусной инфекции.

Преджелтушный период. Заболевание чаще начинается постепенно (65%). Повышение температуры тела отмечается не всегда (около 40% случаев) и обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы, как вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что просматриваются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже понос. Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых больных, у детей в преджелтушном периоде они встречаются очень редко. Редко в преджелтушном периоде наблюдаются кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула. Наиболее объективным симптомом в начальном периоде является увеличение, уплотнение и болезненность печени. Увеличение размеров печени начинается обычно со 2-3 дня от начала заболевания, несколько раньше выявляется болезненность при пальпации правого подреберья, иногда даже вне связи с увеличением размеров печени.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может варьировать в широком диапазоне — от нескольких часов до 2-3 недель.

Желтушный период (разгар заболевания). За 1-2 дня до появления желтухи у всех больных наблюдается потемнение мочи, у большинства — обесцвечивание кала. Примерно у трети больных в первый день желтушного периода отмечается субфебрильная температура тела, у четверти - тошнота и рвота; больные могут жаловаться на боль в животе и полную анорексию. Дети в этом периоде заболевания становятся вялыми, капризными, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, чувство тяжести или боли в правом боку, горький привкус и дурной запах изо рта.

Желтуха при гепатите В нарастает постепенно — обычно в течение 5-7 дней, иногда этот процесс затягивается до 2 недель и дольше. Желтушная окраска по выраженности может варьировать от слабо жёлтого до зеленовато-жёлтого или шафранного цвета. Выраженность желтухи и её оттенок связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза. Достигнув пика выраженности, желтуха обычно стабилизируется в течение 5-10 дней, после чего начинается её уменьшение. При тяжёлых формах могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу.

Параллельно нарастанию желтухи увеличивается печень, её край уплотняется, отмечается болезненность при надавливании. Увеличение селезёнки наблюдается реже, чем увеличение печени. Селезёнка чаще бывает увеличенной в более тяжёлых случаях и при длительном течении болезни.

Рековалесцентный период (восстановительный). Общая продолжительность желтушного периода при гепатите В колеблется в широких пределах — от одной недели до 1,5-2 месяцев. С исчезновением желтухи больные как правило не предъявляют жалоб, у них восстанавливается аппетит, они становятся достаточно активны. Могут быть повышенными показатели тимоловой пробы, явления диспротеинемии и др. При благоприятном течении болезни возможны случаи ускоренного функционального восстановления печени, когда полное исчезновение клинических симптомов и нормализация функциональных проб печени наступает через 3-4 недели и, наоборот, бывают случаи, когда нормализация клиники и биохимических сдвигов наступает лишь к 4-5 месяцу от начала болезни.

В большинстве случаев — когда имеет место адекватного иммунный ответ — острый гепатит В завершается полным выздоровлением (90% случаев). При бессимптомном (безжелтушном) течении, заболевание может переходить в хроническую форму.

Гепатит В классифицируется как и гепатит А, — по типу, тяжести и течению. Критерии для определения типичности и выделения клинических форм те же, что и в случае гепатита А. Однако по форме тяжести наряду с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми формами, различают ещё злокачественную форму, которая встречается почти исключительно при гепатите В; по течению же, кроме острого и затяжного, выделяют "хроническое".

Злокачественная форма гепатита В встречается почти исключительно у детей первого года жизни. Самыми ранними симптомами этой формы являются нервно-психические расстройства, прежде всего резкое возбуждение, двигательное беспокойство, беспричинный крик. Температура тела повышается до 38-39°С. Появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Характерна повторная рвота - рвотные массы могут иметь цвет кофейной гущи. Печень обычно небольших размеров, тестоватой консистенции. Одновременно с уменьшением печени уменьшаются размеры селезенки; нередко появляется своеобразный запах изо рта (foetor hepatica). Сухожильные рефлексы повышены. Возникают кратковременные клоникотонические судороги. В течение последующих 2 - 3 дней развивается глубокая печёночная кома. В некоторых случаях кома наступает, минуя стадию возбуждения.

Лечение гепатита В

Больные с острым циклическим течением гепатита В подлежат госпитализации. В лёгких и среднетяжёлых случаях общие принципы лечения больных такие же, как и при гепатите А (см. Болезнь Боткина ). Тем не менее, при выборе терапевтической тактики необходимо учитывать, что гепатит В нередко протекает в тяжёлой и злокачественной формах; кроме того, заболевание может заканчиваться формированием хронического гепатита и даже цирроза, поэтому конкретные рекомендации по лечению больных гепатитом В должны быть более детализированы, чем при лечении больных с гепатитом А.

Конкретные рекомендации относительно лечебного питания двигательного режима и показаний к их расширению такие же, как и при гепатите А. Однако следует учитывать, что сроки всех ограничений при гепатите В как правило несколько удлиняются в соответствии с длительностью течения болезни.

Медикаментозное лечение гепатита В проводится по тем же принципам, как и при гепатите А. В дополнение к этой терапии при среднетяжёлых и тяжёлых формах гепатита В применяется интерферон по 1 млн. ЕД 1-2 раза в сутки в течение 15 дней внутримышечно. При необходимости лечение продолжают по 1 млн. ЕД 2 раза в неделю до выздоровления.

При тяжёлых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы общим объёмом до 500-800 мл/сутки, а также назначают кортикостероидные гормоны из расчёта 2-3 мг/кг массы тела (по преднизолону) в сутки в течение первых 3-4 дней (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (общий курс не более 7-10 дней). У детей первого года жизни показанием к назначению кортикостероидных гормонов являются и среднетяжёлые формы болезни.

При подозрении на злокачественную форму или при угрозе её развития больному назначают:

  • - глюкокортикостероидные гормоны;
  • - плазму, альбумин, гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы;
  • - ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке;
  • - для усиления диуреза вводится лазикс;
  • - по показаниям (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) вводят гепарин.

Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микрофлоры, назначают промывание желудка, очистительные клизмы, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин, цепорин).

Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения вышеизложенной терапии. В случае развития глубокой печёночной комы они малоэффективны.

Система профилактических мероприятий при гепатите В должна быть направлена на активное выявление источников инфекции, разрыв как естественных, так и искусственных путей заражения, а также повышение невосприимчивости детей, в том числе и путём проведения специфической профилактики в группах риска.

В статье использованы материалы В.Ф. Учаикина