Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет собой медленно прогрессирующее нарушение выделительной функции почек, длящееся в течение месяцев или лет, и определяемое по снижению скорости клубочковой фильтрации ниже нормы, которая обычно косвенно определяется путём измерения содержания креатинина в сыворотке крови.

В основе развития хронической почечной недостаточности всегда лежит постепенная гибель основной рабочей единицы почки — нефрона. Оставшиеся нефроны почек вынуждены работать с повышенной нагрузкой. Нефроны, работающие с повышенной нагрузкой в свою очередь так же более подвержены изменениям и гибели. Несмотря на то, что компенсаторные возможности почек высокие (даже оставшиеся 10% нефронов способны поддерживать водно-электролитный баланс в организме), уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности возникают нарушения электролитного состава крови, ацидозу (закислению), нарушается обмен белка в организме, задерживаются продукты обмена: мочевина, креатинин, мочевая кислота. На сегодняшний день выявлено более 200 веществ, обмен которых в организме нарушается при почечной недостаточности.

Основными причинами, вызывающими хроническую почечную недостаточность, являются:

  • Заболевания, сопровождающиеся преимущественным поражением клубочков: острый и хронический гломерулонефрит, диабетический нефросклероз, амилоидоз, волчаночный нефрит, подагра, длительный септический эндокардит, миеломная болезнь, малярия.
  • Заболевания, характеризующиеся первичным поражением канальцевого аппарата: большинство урологических заболеваний, сопровождающихся нарушением оттока мочи, врожденные и приобретенные тубулопатии (почечный несахарный диабет, канальцевый ацидоз Олбрайта, синдром Фанкони, отравления лекарственными и токсичными веществами).
  • Вторичные поражения паренхимы почек вследствие сосудистых заболеваний: стеноз почечных артерий, эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь злокачественного течения.
  • Наследственные пороки развития почек и мочеточников: поликистоз, кисты почек, гипоплазия почек, нейромышечная дисплазия мочеточников.

Течение хронической почечной недостаточности разделяется на четыре стадии.

Латентная стадия хронической почечной недостаточности протекает практически бессимптомно и может быть выявлена в ходе углубленного клинического исследования. При этом выявляется снижение клубочковой фильтрации до 50-60 мл/мин. Отмечаются увеличение экскреции сахаров, периодическая протеинурия. Выявление данной стадии хронической почечной недостаточности является значимым для уролога, так как позволяет планировать хирургическое лечение опухоли почки, мочекаменной болезни, склоняясь в пользу органосохраняющих пособий, что может существенно увеличить ожидаемую продолжительность жизни больного.

Компенсированная стадия хронической почечной недостаточности характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 49-30 мл/мин. При этом могут отмечаться незначительные клинические проявления: слабость, быстрая утомляемость, сухость во рту, полидипсия и полиурия. Анализы крови и мочи позволяют выявить изостенурию, повышение содержания мочевины и креатинина сыворотки крови.

Интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности отмечается при снижении скорости клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин. При этом отмечаются стойкая азотемия, повышение уровня креатинина, развитие ацидоза. Для данной стадии характерны периоды ухудшения и улучшения состояния больного, связанные с течением основного заболевания, наличием осложнений.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности в свою очередь подразделяется на четыре периода:

  • I — клубочковая фильтрация 14-10 мл/мин, водовыделительная функция сохранена (диурез более 1 л). В этот период изменения водно-электролитного баланса могут быть корригированы консервативной терапией.
  • IIа — уменьшение диуреза до 500 мл и менее, декомпенсированный ацидоз, нарастание симптомов задержки жидкости, гиперкалиемия, гипернатриемия. При этом изменения сердечно-сосудистой системы и легких носят обратимый характер.
  • IIб — аналогичные признаки, что и в предыдущем периоде, однако значительно более выражены проявления сердечной недостаточности с застойными явлениями в легких и печени.
  • III — тяжелая уремическая интоксикация, гиперкалиемия, сопровождающаяся декомпенсацией сердечной деятельности, дистрофией печени, полисерозитом. В данном периоде хронической почечной недостаточности лечебные возможности крайне ограничены, а применение наиболее современных методов лечения зачастую бесперспективно.

Диагноз хронической почечной недостаточности устанавливается на основании снижения уровня клубочковой фильтрации, повышения уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, наличия изогипостенурии по данным пробы Зимницкого.

При УЗИ почек можно выявить уменьшение их размеров, резкое снижение толщины паренхимы.

При эходопплерографии сосудов почек определяется снижение как магистрального, так и внутриорганного почечного кровотока.

Большую помощь может оказать нефросцинтиграфия, которая позволяет оценить скорость и количество накопления радиофармпрепарата раздельно в каждой почке.

С осторожностью нужно относиться к применению рентгеноконтрастных методов исследования, поскольку многие контрастные препараты обладают нефротоксическим действием и в условиях хронической почечной недостаточности могут ухудшить состояние больного. Кроме того, низкая выделительная способность почек может не позволить получить качественное изображение мочевых путей.

Принципы лечения

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности направлено на замедление ее прогрессирования. Назначается режим труда и отдыха, диета, медикаментозное лечение. Больной должен избегать повышенных физических нагрузок, своевременно отдыхать. Необходимо придерживаться диеты с уменьшенным употреблением белка. Из медикаментозных препаратов используются анаболические стероиды (ретаболил, нерабол), леспенефрил.

В терминальной стадии хронической почечной недостаточности консервативные методы не дают положительного результата и основное лечение заключается в заместительной почечной терапии, имеющей три варианта:

  • Гемодиализ
  • Перитонеальный диализ
  • Трансплантация почки

Трансплантация почки

Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН). Пациенты с ТХПН для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5-2 раза по сравнению с другими вариантами заместительной почечной терапии), её качества. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает.

Почку для трансплантации можно получить из двух источников: от трупа или от живого донора.

Живыми донорами обычно становятся родственники больных. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 (некоторые центры выполняют трансплантацию без учёта групповой принадлежности), аллелей HLA (как правило, А, В, Dr), примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С).

Доноры трупных органов — это здоровые в прошлом люди, перенесшие в результате катастрофы необратимое повреждение мозга. Наличие в анамнезе травмы или заболевания органа, рассматриваемого с точки зрения пересадки, исключает последнюю.

Операция производится одновременно у донора и реципиента двумя бригадами хирургов. У донора производят уретеронефрэктомию. При этом следует тщательно выделить сосудистую ножку и пересекать ее как можно ближе к магистральным сосудам. Мочеточник выделяют на протяжении 15-20 см. В это время у реципиента подготавливают место для имплантации почки. С этой целью выделяют подчревную артерию и пересекают. Дистальный конец ее перевязывают, а проксимальный оставляют для наложения анастомоза с почечной артерией. Тщательно выделяют соответствующую область мочевого пузыря для имплантации мочеточника пересаженной почки. После этого у донора перевязывают и пересекают сосудистую ножку, почку вместе с мочеточником удаляют и погружают в холодный физиологический раствор. В течение 3-4 мин. специальная бригада проводит перфузию почки через почечную артерию раствором, содержащим полиглюкин, гепарин и новокаин при температуре 4°C.

После этого приступают к имплантации почки. Накладывают артериальный анастомоз конец в конец между почечной и внутренней подчревной артерией. Почечную вену сшивают с наружной подвздошной веной по типу анастомоза конец в бок. Далее производят декапсуляцию почки, и конец мочеточника пересаженной почки имплантируют в мочевой пузырь по одному из описанных ниже методов. К области сосудистых анастомозов и к мочевому пузырю подводят резиновые выпускники и рану зашивают. Непрерывность мочевыводящих путей можно восстановить и путем анастомозирования мочеточников между собой.

Почти все почки от живых родственных доноров и некоторый процент трупных органов начинают выделять мочу сразу после включения их в кровоток реципиента, и в течение первых 24 часов после операции диурез составляет несколько литров. Реже наблюдается массивное мочеиспускание с диурезом более 10 литров. В некоторых случаях почка может вообще не работать вследствие острого тубулярного некроза, связанного с консервацией. Это состояние может быть преходящим. Реже функция почки не восстанавливается.

Средняя продолжительность работы почки от трупа колеблется на уровне 6-7 лет и ни в одном центре трансплантации не превышает 10 лет. Средняя продолжительность работы почки от родственника колеблется от 15 до 20 лет.

Высокое качество трансплантатов от родственных доноров позволяет с успехом пересаживать почки от взрослых доноров детям любого возраста. У детей при пересадке родственных трансплантатов выживаемость в возрасте до 5 лет составляет 62%, в возрасте 6-10 лет – 75%, от 11 до 15 лет – 73%. Трехлетняя выживаемость составляет 52, 65 и 59% соответственно. При пересадке трупной почки в указанные возрастные периоды через 1 год и через 3 года после трансплантации выживаемость больных составляет соответственно 34 и 15%; 52 и 31%; 53 и 42%.