ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Повреждения органов мочевыделительной системы.

Механизм повреждения :

§ прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твердый предмет, сдавление тела);

§ непрямое воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Взаимодействие этих факторов может вызвать сдавление почки, а также гидродинамическое воздействие за счет повышения давления жидкости в почке (кровь, моча). При наличии патологических изменений в почке (гидронефроз, опухоль, аномалия развития) разрыв ее происходит при незначительных по силе ударах. Особый вид повреждения почки представляет повреждение в ходе инструментальных исследований и оперативных вмешательств в том числе и в процессе дистанционной литотрипсии.

По современной классификации повреждения почки (Н.А. Лопаткин 1998) делятся на 7 групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в ней и окружающей паранефральной клетчатке.

1-а группа . Ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы.

2-я группа . Повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке отмечается гематома, чаще в виде имбибиции кровью.

3-я группа . Подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Как правило имеет место большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляются множественные кровоизлияния и микроинфаркты.

4-я группа . Разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку и чашечки. В паранефральной клетчатке урогематома больших размеров. Имеет место профузная гематурия.

5-я группа . Размозжение почки. Часто этот вид повреждения почки сочетается с повреждениями органов брюшной полости.

6-я группа . Отрыв почки от сосудистой ножки или изолированное повреждение почечных сосудов.

7-я группа . Контузии почки, возникающие при дистанционной литотрипсии.

При массивных разрывах почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы образующаяся урогематома раздвигает межфасциальные щели и может распространиться вниз вплоть до малого таза. Если при этом имеет место повреждение париетальной брюшины, то кровь и моча поступают в брюшную полость. При закрытых повреждениях почки иногда происходит инфицирование урогематомы с клиническими проявлениями острого паранефрита.

Изолированные повреждения почки встречаются редко, обычно они сочетаются с переломом ребер, повреждениями органов брюшной и плевральной полостей, что значительно утяжеляет состояние пациента и осложняет диагностику повреждения почки.

Клинические проявления повреждения почки зависят от особенностей анатомических изменений в почке и могут варьировать от умеренных болевых ощущений в поясничной области до шокового состояния больного. Кровотечение, проявляющееся макрогематурией, увеличивающейся забрюшинной гематомой, может иметь угрожающий жизни характер. Массивное кровотечение проявляется снижением артериального давления, учащением пульса, снижением содержания гемоглобина в общем анализе крови.

Особенность повреждения почки и состояние пациента определяют объем диагностических и лечебных мероприятий.

При подозрении на повреждение одной почки хирург должен правильно оценить тяжесть повреждения, выяснить состояние второй почки, уточнить имеются ли одновременно повреждения органов брюшной и плевральной полостей.

По клиническим проявлениям закрытые повреждения почки делятся на 3 степени (Е.М.Устименко, 1981): повреждения почек легкой степени (составляют 56,1% всех закрытых повреждений почек); повреждения почек средней степени тяжести (27,2%); повреждения почек тяжелой степени (15-16%).

При повреждениях почек легкой степени общее состояние пострадавшего удовлетворительное, пульс и артериальное давление нормальны. Болевой синдром выражен не резко. Околопочечная гематома не пальпируется. Гематурия не интенсивная и в течение 1-2х часов прекращается. При УЗИ почки обычных размеров, околопочечного скопления крови нет, или могут отмечаться небольшие подкапсульные или околопочечные гематомы не более 3-4 см.

С анатомической точки зрения повреждениям легкой степени соответствуют: случаи с отсутствием макроскопических изменений в поврежденной почке, случаи с небольшой подкапсульной гематомой; с небольшими подкапсульными разрывами, а также с незначительными разрывами фиброзной капсулы и небольшими паранефральными гематомами.

При повреждениях почек средней тяжести общее состояние пострадавшего в первые часы после травмы обычно удовлетворительное, позднее (через несколько часов ) становится средней тяжести. Выражен болевой синдром. Снижение артериального давления как правило не фиксируется или отмечается кратковременно. Пальпаторно, перкуторно и особенно при УЗИ определяется околопочечная гематома (урогематома). При пальпации живота определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области на стороне повреждения, симптомы раздражения брюшины, признаки пареза кишечника. Гематурия продолжается в течение 1-3-х дней.

Анатомически этой степени тяжести повреждения почки соответствуют множественные разрывы фиброзной капсулы и поверхностные разрывы паренхимы почки, одиночный разрыв фиброзной капсулы с глубоким разрывом паренхимы почки, "проникающие" в полостную систему почки; отрывы полюсов почки, т.е. повреждения почки которые сопровождаются более или менее выраженной околопочечной гематомой или урогематомой. Исключением в этой группе повреждений являются значительные подкапсульные разрывы, сообщающиеся с полостной системой почки, при которых в силу подкапсульного характера повреждения околопочечная гематома не образуется, но которые в связи со значительностью повреждения паренхимы почки и выраженностью клинических симптомов относятся к повреждениям средней степени тяжести. Субкапсулярные повреждения распознается по данным УЗИ. РКТ и почечной артериографии.

При повреждениях почки тяжелой степени клиническая картина выражена ярко и обусловлена шоком и массивным кровотечением в околопочечное пространство и макрогематурией. Общее состояние пострадавших тяжелое. Выражены симптомы внутреннего кровотечения и нарастающей анемии: отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, нарастающее беспокойство больного, сменяющееся вялостью и апатией, одышка, прогрессирующее падение артериального давления, качественные и количественные изменения в крови. Как правило имеет место значительная гематурия со сгустками. Отмечаются тупые распирающего характера боли в области поврежденной почки, выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области на стороне повреждения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, определяемой пальпаторно и при УЗИ, а также нарастают симптомы раздражения брюшины и признаки пареза кишечника.

Анатомически клинической группе повреждений почки тяжелой степени соответствуют множественные глубокие разрывы почки, "проникающие" и "не проникающие" в ее лоханку и чашечки; полные поперечные разрывы почки на две отдельные примерно равные части, которые между собой соединены лишь стенками почечной лоханки и почечными сосудами; размозжение почки; отрывы почки от ее сосудистой ножки; разрывы обоих сосудов почечной ножки или одного из них.

Диагностика закрытых повреждений почек легкой степени тяжести как правило затруднений не представляет. Анамнез, боли в поясничной области, ссадины, припухлость в почечной области, гематурия являются достоверными признаками повреждения почки.

Гораздо труднее поставить диагноз при тяжелых повреждениях, когда у пострадавшего на первый план выступает картина шока, анемии, перитонита. В этих случаях установить точный диагноз трудно, а задача врача в первую очередь заключается в мероприятиях по выведению пострадавшего из состояния шока. Если это удается, то клиническая картина становится более ясной и возможно применение дополнительных диагностических мероприятий. Если же состояние больного остается тяжелым, больной должен быть немедленно оперирован.

Различные специальные методы обследования пострадавшего используются в каждом случае в зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения.

Так в хорошо оснащенных лечебных учреждениях, оказывающих экстренную помощь, без ущерба для пациента могут быть выполнены УЗИ почек или даже компьютерная рентгеновская томография в процессе выведения больного из шока. Т.е. возможно установление точного диагноза даже у таких пострадавших, которым специальные методы исследования (рентгеноурологические или эндоскопические) противопоказаны.

Определенное значение имеет и лапароскопия, которая позволяет, оценив состояние органов брюшной полости, выявить характерный признак повреждения почки – забрюшинную гематому.

В условиях районной или городской больницы урологическое обследование пострадавшего с подозрением на травму почки должно начинаться с ультразвукового исследования и экскреторной урографии. Характерным ультразвуковым признаком разрыва почки является скопление жидкости (гематома, урогематома) в околопочечном пространстве, паренхима почки в месте разрыва теряет свою обычную структуру, границы почечной паренхимы на этом участке не определяются.

На обзорной урограмме обращает на себя внимание сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне повреждения. Полостная система на экскреторных урограммах деформирована за счет вытекания контрастного вещества за ее пределы, а иногда может и вообще не контрастироваться. Экскреторная урография имеет большое значение еще и потому, что позволяет документировать функциональное состояние второй почки, что принципиально важно для возможности удаления поврежденной почки.

Если провести УЗИ почек не представляется возможным, а экскреторная урография не дает необходимой информации, больному показана хромоцистоскопия и ретроградная уретеропиелография. Хромоцистоскопия позволит выявить сторону поражения по выделению крови из устья мочеточника и грубо оценить функциональное состояние второй почки по выделению индигокармина. Ретроградная пиелография покажет затекание контрастного вещества за пределы полостной системы поврежденной почки.

При подозрении на травму почки больной во всех случаях должен быть немедленно госпитализирован в урологическое или хирургическое отделение. Основная задача, которую должен решить дежурный хирург при любом повреждении почки: есть ли необходимость в срочной операции или следует придерживаться консервативной тактики.

Общепринята следующая тактика: экстренной операции подлежат больные, у которых имеются комбинированные повреждения почек и внутрибрюшных органов, интенсивное внутреннее кровотечение, быстрое увеличение околопочечной гематомы (урогематомы), интенсивная длительная гематурия при ухудшении общего состояния больного.

При более легких формах повреждения почек, если нет указанных выше показаний к экстренной операции, считается целесообразным придерживаться выжидательной тактики – строгий постельный режим (7-10 дней), холод на область почки, гемостатики, аналгетики, антибиотики.

Анализ собственных наблюдений разрывов почки и литературные данные о неудовлетворительных отдаленных результатах консервативного лечения разрывов почки, позволяют считать, что показания к консервативному лечению закрытых повреждений почки должны ограничиваться случаями без околопочечных гематом и случаями с не нарастающими околопочечными гематомами размерами не превышающими 5 см при их локализации по свободному краю почки. В остальных случаях, при гематомах более 5 см, особенно расположенных в области ворот почки, даже при удовлетворительном общем состоянии пациента нужно выполнить срочное оперативное вмешательство.

При изолированной травме почки предпочтительнее люмботомия. Во время операции необходима тщательная ревизия почки для оценки степени повреждения и выбора адекватного объема вмешательства.

Нефрэктомия должна выполняться только при размозжении почки; при повреждении ее сосудистой ножки (обязательно надо иметь подтверждение функциональной состоятельности второй почки).

Методом выбора при оперативном лечении травмы почки является органосохраняющее вмешательство, показаниями к которому являются: разрывы или отрывы одного из полюсов почки, одиночные разрывы тела почки, повреждения единственной почки, повреждение одной почки при заболевании другой, одновременное повреждение обеих почек.

Наиболее часто применяемые органосохраняющие операции при травме почек: ушивание разрыва паренхимы, резекция поврежденного полюса почки, при необходимости дренирование полостной системы почки и паранефрального пространства. При обширных повреждениях почки выполняется нефрэктомия.

При комбинированных травмах операция начинается с лапаротомии.

При выполненной лапаротомии по поводу травмы органов брюшной полости, в случаях выявления забрюшинной гематомы распространяющейся на почку, необходимо рассечь париетальную брюшину латеральнее толстой кишки, мобилизовать ее и провести ревизию соответствующей почки. Это позволит выявить разрыв почки и ушить дефект или выполнить нефрэктомию. Отказ от ревизии почки при забрюшинной гематоме, выявленной в ходе лапаротомии, является грубой ошибкой хирурга.

Отдаленными последствиями травмы почки, особенно после консервативного лечения в случаях наличия большой паранефральной урогематомы являются: склерозирующий паранефрит, гидронефроз, нефролитиаз, пиелонефрит, аневризма или сужение почечных сосудов с нефрогенной артериальной гипертензией.