Повреждения почек

Повреждения почек — нередкий вид травмы (14,8% среди всех закрытых и 2,2% открытых травм живота). В мирное время доминируют закрытые травмы, изредка встречаются колотые, резаные, а в военное время — открытые, огнестрельные ранения.

Изолированная травма почек встречается чаще (72,6%), чем сочетанная (2,8%).

Такая разница в статистике объясняется тем, что в урологическое отделение госпитализируются главным образом больные с изолированными повреждениями почек, а в хирургическое и травматологическое отделения — с множественными и сочетанными.

Механизм травмы: кататравма, падение на твердый предмет, удар в спину (поясничная область).

Закрытые повреждения почек разделяются на следующие виды:

  1. по виду: ушиб почки — разрывы без повреждения лоханок, с повреждением чашек, размозжение почки, травма сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника;
  2. по локализации: тело, верхний и нижний полюс, сосудистая ножка;
  3. по степени тяжести: легкие повреждения — надрывы фиброзной капсулы с образованием гематомы вокруг почки; повреждения средней тяжести — небольшие надрывы паренхимы почки и ее капсулы без повреждения чашек и лоханки; тяжелые повреждения — значительные повреждения паренхимы вплоть до ее размозжения, разрывы сосудов, чашек и лоханки с образованием обширных гематом и мочевой инфильтрации забрюшинной клетчатки.

Самым тяжелым, но редким повреждением является отрыв сосудистой ножки или мочеточника.

Отрыв почки от сосудов и мочеточника может произойти при чрезмерном внезапном перемещении почки по вертикальной оси, что наблюдается при падении с высоты на ноги. Наряду с полным отрывом почки от питающих ее сосудов могут наблюдаться разрывы отдельных сосудистых ветвей или частичные повреждения магистральных артерий и вен почки.

Разрыв почки сопровождается разной степени кровоизлиянием в околопочечную клетчатку, которое может распространяться в поддиафрагмальное пространство или опускаться в малый таз. Закрытые повреждения почек. Основные симптомы — боль, припухлость в поясничной области и гематурия—   наблюдаются не всегда. Однако при наличии указанных симптомов диагноз повреждения почки становится почти несомненным.

Болевые ощущения в поясничной области в первые часы после травмы выражены слабо, неопределенно. Они усиливаются спустя несколько часов, могут быть тупыми, острыми, с иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, типа почечной колики. Боли держатся от 1—2 дней до нескольких недель, постепенно стихая.

Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена скоплением крови или крови и мочи (урогематома) в околопочечной и забрюшинной клетчатке. Она нередко образуется в первые сутки после травмы, а чаще появляется на 2—3-й день. Иногда излившиеся кровь и моча попадают через разрыв брюшины в брюшную полость, что может проявляться картиной острого живота.

Самостоятельное мочеиспускание (или катетеризация) в значительной степени разрешает ориентировочные диагностические предположения. Интенсивная макрогематурия является достаточно веским прямым признаком повреждения почки. Необходимо отметить, что выделение жидкой крови с мочой из травмированной почки происходит безболезненно.

При обильном внутрипочечном кровотечении с образованием сгустков крови появляется боль типа почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови. Боли сопровождаются дизурическими явлениями, учащением позывов и резью при мочеиспускании. Макрогематурия при закрытом повреждении почки может отсутствовать при двух крайних по тяжести состояниях: самом легком и крайне тяжелом, когда почка отрывается от мочеточника.

Таким образом, самым частым (у 62% больных) и наиболее существенным, но не всегда обязательным признаком повреждения почки является гематурия .

Продолжительность гематурии (от 4 дней до 2 недель и более) зависит от степени повреждения почки. Различают интенсивную, умеренную и незначительную макрогематурию.

Иногда наблюдается вторичная или поздняя гематурия, которая может появиться через 1—2 нед и более после травмы. Кратковременная, даже умеренная макрогематурия обычно не приводит к обескровливанию больных, а длительная и интенсивная может вызвать анемию и угрожать жизни больного. В последних случаях, наблюдающихся не так часто, показано оперативное вмешательство. Кроме перечисленных симптомов, нередко наблюдаются другие признаки, не характерные для клиники повреждения почек, а именно дизурические расстройства, боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, отсутствие перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Артериальное давление даже при длительной макрогематурии обычно остается продолжительное время стабильным и может повышаться.

При макрогематурии установить диагноз повреждения почек у большинства больных не представляет особых трудностей. Использование инструментальных урологических методов обследования при тяжелом состоянии больного, к сожалению, малоприемлемо.

При легких изолированных травмах почки общее состояние больного остается удовлетворительным. Пульс и артериальное давление в пределах нормы, триада — боль, припухлость, гематурия — слабо выражена. Гораздо труднее поставить диагноз при тяжелых и особенно множественных и сочетанных повреждениях, когда налицо шок, острая анемия. В этих случаях прежде всего следует провести противошоковые мероприятия.

Симптоматика открытых повреждений почек не отличается от таковой при закрытой травме. Обращают внимание на локализацию раны, по которой в определенной степени можно заподозрить повреждение почек. При распознавании открытых повреждений следует ориентироваться на проекцию раневого канала, выделение. мочи с кровью из раны или наличие макрогематурии.

В целях уточнения диагноза применяют специальные методы исследования, например обзорную рентгенографию почек. Она проста, доступна любому хирургу, травматологу, реаниматологу, не владеющим специальными методами урологического исследования, и при положительном результате является достаточным основанием для подтверждения диагноза и определения тяжести травмы почки. Кроме того, она дает возможность установить наличие контралатеральной почки и определить ее функцию. Стертость или отсутствие тени края подвздошно-поясничной мышцы симптоматичны для забрюшинной гематомы, как правило, образующейся при данной патологии.

Экскреторная урография показана при любой травме почки, и ее необходимо применять в первую очередь.

Информативным является метод инфузионной урографии. На урограмме можно выявить признаки повреждения почек в 60% случаев. При инфузионной урографии  хорошо выявляются положение, форма и величина почек, чашек, лоханки и мочеточника. Данный метод дает более четкие данные благодаря длительной ренографической фазе и тугому заполнению чашечно-лоханочной системы как травмированной почки, так и контралатеральной.

Следует отметить, что при тяжелой травме почек. которая сопровождается шоком, в первые часы и даже сутки при проведении рентгеноконтрастного исследования не всегда можно получить необходимую информацию из-за снижения функции как поврежденной, так и здоровой почки (так называемая «шоковая почка»).

После выведения из шока производят внутривенную пиелографию. В таких случаях  учёные рекомендуют сделать снимки через 1—2 ч после госпитализации больного, что позволяет установить повреждение почки и ее полостей.

В первые часы и первые 2—3 дня после травмы показания к ретроградной пиелографии крайне ограничены и могут обусловливаться только особыми обстоятельствами. Проводит исследование на 7—12-е сутки после травмы по исчезновении гематурии.

Для диагностики закрытых повреждений почек. по строгим показаниям, применяют ангиографию, однако более безопасным является радиоизотопный метод исследования, используемый даже повторно в любые сроки после травмы и позволяющий следить за функциональным состоянием почек, уточнять локализацию повреждения и выявлять нарушение функции почек даже при незначительной травме. При подозрении на травму почки больной должен быть немедленно госпитализирован. До установления диагноза следует воздержаться от введения наркотических веществ.

Лечение. Основная задача, которую должен решать врач, сводится к вопросу о методах лечения; есть ли необходимость в срочной операции или можно лечить больного консервативными методами. Срочному оперативному вмешательству подлежат больные с сочетанными повреждениями органов брюшной полости или с подозрением на это повреждение.

В срочной операции нуждаются больные с изолированными тяжелыми повреждениями при ухудшении общего состояния. Такая ситуация возникает при угрожающих жизни кровотечениях. Опыт показал, что у большинства больных с повреждением почек не требуется срочной операции. 92,5% больным проводили консервативное лечение.

Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почек показано при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии симптомов внутреннего кровотечения, профузной гематурии или признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации.

Консервативное лечение сводится к назначению строгого постельного режима в течение 10—15 дней, холода на поясничную область, применению гемостатических и болеутоляющих средств, антибиотиков. Обычно через несколько дней (7—10) боль исчезает, при этом одновременно рассасывается околопочечная гематома. На 15— 20-й день больному разрешается вставать при удовлетворительных анализах мочи и крови.

Оперативное лечение. Срочное оперативное вмешательство показано при нарастании внутреннего кровотечения, интенсивной и продолжительной гематурии, ухудшении состояния больного, прорыве гематомы в брюшную полость, а также при сочетанном повреждении почек и органов брюшной полости. Приблизительно 30,8% больных с закрытой и открытой травмой почек нуждаются в оперативном лечении.

Предоперационная противошоковая терапия должна предшествовать операции, однако если она неэффективна и состояние прогрессивно ухудшается, показано срочное оперативное вмешательство и активные противошоковые мероприятия должны быть продолжены. Операции рекомендуется проводить под эндотрахеальным наркозом. При изолированных повреждениях почек применяют люмботомию, а при подозрении на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости — срединную лапаротомию, позволяющую выполнить операцию как на органах брюшной полости, так и на почке. Лапаротомия показана также, когда отсутствуют данные о функции другой почки.

Объем оперативного вмешательства определяют после ревизии почек. Чаще производят нефрэктомию, показанием к которой является размозжение почки и повреждение сосудистой ножки. Перед нефрэктомией хирург должен удостовериться в наличии функциональной полноценности другой почки, что выясняется при экскреторной урографии, радиоизотопных исследованиях, ангиографии. Для более тщательной ревизии почек и во избежание ошибок при лапаротомии рассечение задней париетальной брюшины обязательно, так же как ревизия почек при забрюшинных гематомах.

Показаниями к органосохраняющим операциям являются разрыв и отрыв одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, повреждение единственной почки, одновременное повреждение обеих почек.

Применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду раны почки, резекцию верхнего или нижнего полюса почки.

Тампонируют рану почки мышечной аутотканью, жировой тканью, фасцией, сальником. При этом методе не требуется смены тампонов, так как кровотечение хорошо останавливается и можно наложить швы на фиброзную капсулу. Швы на рану накладывают, захватывая все корковое вещество почки и большую часть мозгового.

По окончании операции рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства ушивают и обязательно оставляют дренаж (полиэтиленовая трубка) в околопочечном пространстве. Если операция выполнена через срединный лапаротомный разрез, дренирование околопочечной клетчатки производится через контрапертуру в поясничной области. Заднюю париетальную брюшину над оперированной почкой зашивают и брюшную стенку ушивают наглухо. В послеоперационном периоде показаны переливания крови, антибиотики, контроль за суточным диурезом.

Осложнения и летальность. В послеоперационном периоде бывают ранние и поздние осложнения. К ранним относят кровотечение и шок, к поздним — воспалительные процессы в почках и мочевых путях, образование камней, гидронефроз, вторичные кровотечения, инфаркты почки, тромбозы почечных сосудов, мочевые затеки. Общая летальность в послеоперационном периоде равна 3%. Причины: шок и кровотечение, повреждения жизненно важных органов, перитонит.