Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей. Прогноз

Постстрептококковый гломерулонефрит чаще всего развивается у детей 5-12 лет; до 3-летнего возраста он бывает редко. В типичных случаях признаки острого нефритического синдрома появляются через 1-2 нед. после перенесенного стрептококкового фарингита или через 3-6 нед. после стрептококковой пиодермии. Тяжесть синдрома при этом колеблется от бессимптомной микрогематурии (без нарушения почечной функции) до острой почечной недостаточности. В зависимости от этого у больных могут наблюдаться отеки, артериальная гипертония и олигурия с энцефалопатией и/или сердечной недостаточностью. Энцефалопатия может быть и прямым следствием токсического влияния стрептококков на ЦНС. Причиной отеков является задержка соли и воды в организме; у 10-20 % больных развивается нефротический синдром. Обычно возникают специфические симптомы — недомогание, сонливость, боль в животе или пояснице и лихорадка. Описан также острый отек гортани (в подголосовой полости) с нарушением дыхания. Острая стадия обычно завершается через 6-8 нед. Несмотря на исчезновение протеинурии и нормализацию АД, микрогематурия может продолжаться в течение 1-2 лет.

Диагностика острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей. Помимо эритроцитов в моче могут присутствовать эритроцитарные цилиндры, белок и нейтрофилы. Разведение крови и небольшой гемолиз обусловливают легкую анемию. Уровень компонента комплемента СЗ в крови в острой стадии заболевания обычно снижен, но через 6-8 нед. нормализуется.

Диагноз должен быть подтвержден наличием стрептококковой инфекции. Положительные результаты посева мазка из глотки могут отражать простое носительство инфекции, тогда как высокий титр антител к стрептококковому антигену подтверждает недавно перенесенную инфекцию.

Важно подчеркнуть, что титр антистрептолизина О. обычно возрастающий после стрептококкового фарингита, практически не увеличивается после кожной стрептококковой инфекции. Лучше всего последнюю доказывает повышение титра антител к антигену В ДНКазы. Можно использовать также реакцию агглютинации с помощью стрептозимовой пробы (Wampole Laboratories, Stamford, CT) позволяющей одновременно определять антитела к стрептолизину О, ДНКазе В, гиалуронидазе, стрептокиназе и НАДазе.

Острый нефритический синдром у ребенка с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией и низким уровнем С3 в сыворотке делает весьма вероятным клинический диагноз постстрептококкового гломерулонефрита. Однако при этом важно исключить СКВ и обострение хронического гломерулонефрита. Биопсия почки показана лишь в случаях острой почечной недостаточности, нефротического синдрома, отсутствия стрептококковой инфекции или нормального уровня комплемента. Это исследование возможно также при сохранении гематурии и протеинурии, нарушенной почечной функции и/или низкого уровня СЗ более 2 мес. после начала заболевания.

Постстрептококковый гломерулонефрит следует отличать от множества других причин гематурии; перечисленных в боксе 640.2. Острый гломерулонефрит может развиваться также после коагулазаположительной или коагулазаотрицательной стафилококковой инфекции, заражения Streptococcus pneumoniae и грамотрицательными бактериями: К развитию гломерулонефрита с дефицитом компонентов комплемента и почечной недостаточностью может приводить и бактериальный эндокардит. Наконец, острый гломерулонефрит могут вызывать некоторые грибковые инфекции, риккетсиозы и вирусные заболевания, особенно грипп.

Осложнения острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей. Острые осложнения постстрептококкового гломерулонефрита связаны главным образом с артериальной гипертонией и нарушением функции почек. Повышение АД, наблюдаемое у 60 % больных, в 10 % случаев приводит к энцефалопатии. К другим возможным осложнениям относятся сердечная недостаточность, гиперкалиемия, гиперфооратемия, гипокальциемия, ацидоз, судороги и уремия.

Профилактика острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей. Рано начатая системная антибиотикотерапия при стрептококковом поражений глотки или кожи не исключает риска гломерулонефрита. Членов семьи больного следует проверять на носительство Р-гемолитического стрептококка группы А и в случае положительных результатов посева — проводить соответствующее лечение.

Лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей. Лечение должно быть направлено на устранение острых последствий почечной недостаточности и артериальной гипертонии. Для профилактики «нефритогенной» флоры рекомендуют 10-дневный курс системной терапии пенициллином. Однако это не влияет на естественное течение гломерулонефрита. При артериальной гипертонии используют стандартный набор средств: ограничение соли, диуретические препараты, блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры или ингибиторы АПФ.

Прогноз острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей. У 95 % детей постстрептококковый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением. Адекватное лечение острой почечной недостаточности, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии исключает летальный исход в острой стадии заболевания. В редких случаях острая стадия завершается гиалинозом клубочков и развитием ХПН. Однако причиной последней, скорее всего, являются другие заболевания, например мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Рецидив постстрептококкового гломерулонефрита наблюдается крайне редко.

Гломерулонефрит может иметь место при различных хронических инфекционных заболеваниях, включая бактериальный эндокардит (вызванный Streptococcus viridans и др.), вентрикулоатриальное шунтирование по поводу гидроцефалии с инфицированием Staphylococcus epidermalis, сифилис, гепатит В и С и кандидоз. К паразитарным инфекциям с поражением почечных клубочков относятся малярия, шистосомоз, лейшманиоз, филяриоз, эхинококкоз, трипаносомоз и токсоплазмоз. Из-за низкой вирулентности возбудителей инфекция протекает хронически. При высокой концентрации антигенов в крови они образуют иммунные комплексы, которые откладываются в почках и инициируют воспаление клубочков.

Гистопатологические изменения напоминают постстрептококковый. мембранозный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Клинические проявления сходны с таковыми при остром нефритическом или нефротическом синдроме. Уровень компонента комплемента С3 в сыворотке крови часто снижен.

Устранение инфекции до развития тяжелого повреждения почечных клубочков обычно излечивает гломерулонефрит. Описаны случаи его прогрессирования до терминальной стадии ХПН.