Недержание мочи у пожилых

Преходящее недержание мочи. Для удержания мочи должны быть сохранены не только функции нижних мочевых путей, но и способность передвигаться, сознание, мотивации и тонкие движения рук. Недержание мочи часто возникает при заболеваниях, не затрагивающих мочевые пути:

- При спутанности сознания больной не осознает позывов на мочеиспускание и не в состоянии найти туалет. Как только сознание проясняется, недержание мочи проходит. Такие психические расстройства, как депрессия и психоз. тоже могут привести к недержанию мочи.

- Инфекции мочевых путей. Недержание мочи встречается только при клинически выраженных инфекциях мочевых путей.

- Атрофия слизистой половых органов и мочевых путей - распространенная причина недержания мочи у женщин в постменопаузе. Кроме того, клиническая картина включает боль при половом акте и учащенное болезненное мочеиспускание. При осмотре слизистой влагалища обнаруживают ее гиперемию, кровоточивость, телеангиэктазии, петехии и эрозии. Обычно при этом назначают короткий курс низких доз эстрогенов внутрь или применяют эстрогены интравагинально в виде кремов или свечей.

- Побочное действие лекарственных средств. Лекарственные средства, способные вызвать преходящее недержание мочи, перечислены в табл. 9.3.

- Полиурия иногда приводит к тому, что больной не успевает дойти до туалета. Она может быть связана с приемом диуретиков. повышенным потреблением жидкости и метаболическими расстройствами (например, с гипергликемией. гиперкальциемией или несахарным диабетом ). Кроме того, никтурия и ночное недержание мочи могут возникать при спадении отеков.

- Ограничение подвижности. Избежать недержания мочи позволяет мочеприемник или прикроватный стульчак.

- Каловый завал - распространенная причина недержания мочи, особенно у лежачих больных. Пока не ясно, каким образом связаны эти два состояния; возможно, недержание мочи как-то связано с недержанием кала при парадоксальном поносе. При ликвидации калового завала контроль за мочеиспусканием восстанавливается.

Постоянное недержание мочи. При таких необратимых расстройствах, как болезнь Альцгеймера в поздней стадии и дисфункция нижних мочевых путей. наблюдается постоянное недержание мочи. О дисфункции нижних мочевых путей можно говорить только после исключения всех остальных причин недержания мочи.

Спонтанные сокращения детрузора. Две трети случаев постоянного недержания мочи у пожилых (независимо от пола и наличия деменции) обусловлены спонтанными сокращениями детрузора. У женщин диагноз можно предположить, если императивные позывы на мочеиспускание возникают в отсутствие задержки мочи и физического напряжения. У мужчин спонтанные сокращения детрузора часто сочетаются с обструкцией мочеиспускательного канала, поэтому перед тем, как назначать средства, снижающие тонус мочевого пузыря, надо исследовать уродинамику. Иногда спонтанные сокращения детрузора вызваны камнями или опухолью мочевого пузыря, поэтому при внезапном появлении недержания мочи, особенно в сочетании с неприятными ощущениями в промежности и надлобковой области или с гематурией в отсутствие бактериурии, требуется цистоскопия и цитологическое исследование. Основа лечения - поведенческая психотерапия. Больному предлагают мочиться каждые 1-2 ч (во время бодрствования), а в промежутках подавлять позывы на мочеиспускание, больных с деменцией в туалет водят; как только дневное недержание мочи устранено, интервал между мочеиспусканиями увеличивают. Медикаментозное лечение назначают по необходимости и в сочетании с поведенческой психотерапией, помня об опасности задержки мочи. Применяют М-холиноблокаторы (например, пропантелина бромид. 7,5-30 мг 3-5 раз в сутки, оксибутинин. 2,5-5 мг 3-4 раза в сутки), спазмолитики ( дицикловерин. 10-30 мг 3 раза в сутки) и трициклические антидепрессанты ( имипрамин или доксепин. 25-100 мг на ночь). Постоянная катетеризация при спонтанных сокращениях детрузора почти не применяется. Если лечение неэффективно, используют мочеприемники, прокладки или непромокаемое белье.

Недержание мочи при напряжении. Это вторая по частоте причина постоянного недержания мочи у пожилых женщин, которая редко встречается у мужчин. Проявляется внезапным истечением мочи при физическом напряжении. В отсутствие сопутствующих заболеваний мочевых путей (например, спонтанных сокращений детрузора) ночью непроизвольные мочеиспускания редки или отсутствуют. На недержание мочи при напряжении указывает "кашлевой симптом": кашель при полном мочевом пузыре вызывает истечение мочи. Для подтверждения диагноза его проверяют несколько раз и исключают задержку мочи, определяя ее остаточный объем. Кашель может привести и к непроизвольному сокращению детрузора, но в таком случае моча выделится не сразу, а через несколько секунд. Хирургическое лечение эффективно в 75-85% случаев. При легкой и средней степени болезни иногда помогает тренировка мышц тазового дна, если нет противопоказаний, назначают альфа-адреностимуляторы (например, фенилпропаноламин ), которые особенно эффективны в сочетании с эстрогенами. Женщинам с опущением влагалища может помочь маточное кольцо или даже влагалищный тампон.

Обструкция мочевых путей. Обструкция мочевых путей вследствие аденомы предстательной железы. рака предстательной железы. стриктур мочеиспускательного канала. склероза шейки мочевого пузыря - вторая по частоте причина постоянного недержания мочи у пожилых мужчин; у женщин она встречается редко. Проявления: выделение мочи по каплям после опорожнения мочевого пузыря, неудержание мочи (вследствие спонтанных сокращений детрузора, которые сопровождают две трети случаев обструкции мочевых путей) или парадоксальная ишурия. Если объем остаточной мочи превышает 100-200 мл, следует провести УЗИ почек для того, чтобы исключить гидронефроз. Перед операцией диагноз обязательно подтверждают исследованием уродинамики. Наиболее эффективно хирургическое лечение, особенно при задержке мочи. Если операция противопоказана, устанавливают постоянный или временный мочевой катетер; при задержке мочи кондомный катетер использовать нельзя. При увеличении предстательной железы в отсутствие задержки мочи недержание мочи можно ослабить с помощью альфа-адреноблокаторов (например, теразозина. 5-10 мг/сут), действие проявляется спустя несколько недель. Ингибитор 5альфа-редуктазы финастерид помогает в трети случаев, его эффект слабее и проявляется лишь через несколько месяцев. Комбинированное лечение этими средствами нецелесообразно.

Гипоактивностъ детрузора. Это редкая (менее 10% случаев) причина постоянного недержания мочи; она бывает связанной с поражением самого мочевого пузыря или тазовых внутренностных нервов. Гипоактивность детрузора приводит к учащению мочеиспускания, никтурии и постоянному, по каплям, выделению мочи. В отличие от спонтанных сокращений детрузора и недержания мочи при напряжении объем остаточной мочи выше (более 450 мл). Обструкцию мочевых путей можно исключить только с помощью исследования уродинамики (цистометрии, сфинктерометрии, урофлоуметрии); женщинам эти исследования не проводят, поскольку для них обструкция мочевых путей не характерна. Улучшить опорожнение мочевого пузыря можно, например, с помощью мочеиспускания в два приема или надавливания на живот; лекарственные средства (такие, как бетанехол ) помогают редко. Для полного опорожнения мочевого пузыря и при его атонии устанавливают временный или постоянный мочевой катетер. Антимикробная терапия показана при клинически выраженной инфекции нижних мочевых путей и для ее профилактики при периодической (но не при постоянной) катетеризации.

Второе по частоте нарушение - неудержание мочи. У пожилых оно развивается из-за постепенного ослабления тормозящего влияния лобных долей на стволовой центр мочеиспускания.