Глава 228. Наследственные заболевания канальцев

Кистозная почка у взрослых

Этиология и патология. Кистозную почку обнаруживают в 1 из 500 случаев при аутопсии и у 1 из 3000 госпитализированных больных; заболевание служит причиной 5% случаев развития терминальной стадии почечной недостаточности. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. В корковом и мозговом веществе почек образуются тонкостенные кисты -округлой формы диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров; в результате этого размер почек увеличивается, нарушается их функция, предположительно за счет сдавления нефронов и создания локальной обструкции. Эти кисты, внутренняя поверхность которых выстлана кубическим эпителием, заполнены желтоватой жидкостью, которая при травме или инфекционном заболевании становится геморрагической. Пораженная паренхима почек внешне может выглядеть нормальной, или в ней наблюдаются изменения, характерные для нефросклероза или интерстициального нефрита.

Клинические особенности. Симптомы кистозной почки проявляются у больных в возрасте 30—40 лет. Часто беспокоят боли в боку. К числу других распространенных симптомов относятся макро- и микрогематурия, особенно после травмы, и никтурия, обусловленная нарушением концентрационной способности. У 10% больных имеются камни в почках, состав и патогенез которых недостаточно подробно изучены. Камни и кровяные тромбы вызывают появление почечных колик. Обычно почки поддаются пальпированию, они ассиметричны и имеют бугристую поверхность. Гипертензия развивается у 75% больных, обычно заболевание прогрессирует до стадии хронической почечной недостаточности (табл. 228-1).

Часто наблюдается протеинурия, но количество белка в моче редко превышает 2 г в сутки. Инфекционное заболевание мочевых путей развивается в конечном итоге у большинства больных, в частности, в результате инструментальных исследований и наличия почечных камней. Высокие концентрации эритропоэтинов провоцируют развитие эритроцитоза; у других больных в результате гематурии развивается анемия, обусловленная кровопотерей.

Острая почечная недостаточность может стать результатом инфекционного заболевания, обструкции мочеточника, вызванной тромбом или камнем, или перегиба мочеточника близко расположенной кистой. Если этих осложнений нет, азотемия прогрессирует медленно. У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности значения гематокритного числа обычно бывают выше, чем у больных с другими заболеваниями почек. Избыток жидкости в организме наблюдается редко благодаря значительной потере натрия через почки.

Таблица 228-1.Заболевания почечных канальцев

Обозначения: АР — аутосомно-рецессивный; АД — аутосомно-доминантный, PCX — рецессивный, связанный с Х-хромосомой; П — приобретенное; Г — гипертензия; СД — сахарный диабет; ОМП — обструкция мочевых путей; С — спорадическое.

Кистозная печень встречается приблизительно у 30% больных. Функция печени обычно сохранена, и кисты печени могут быть бессимптомными или вызывать ощущение дискомфорта в эпигастральной области; иногда они вызывают печеночные колики или подвергаются инфицированию. Кисты могут также образовываться в селезенке, поджелудочной железе, легких, яичниках, яичках, придатках яичка, щитовидной железе, матке, широкой связке матки и в мочевом пузыре. Приблизительно у 10% больных причиной летального исхода служит субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной аневризмы.

Диагностика. Пальпируемые почки, гипертензия или бессимптомные нарушения состава мочи часто являются единственными проявлениями заболевания. При экскреторной или ретроградной урографии наблюдают увеличенные почки с растянутыми лоханками и плоскими чашечками, деформированными кистами. При ультразвуковом исследовании и радиоизотопном сканировании почек довольно четко выявляют кисты. Ультразвуковое исследование с помощью приборов, основанных на принципе серой шкалы, может служить альтернативой внутривенной урографии при проведении скринингового обследования лиц, относящихся к группе риска, особенно в тех случаях, когда желательно получить генетическую консультацию. Может оказаться полезным и проведение компьютерной томографии.

Лечение. Следует остерегаться развития сопутствующего основному заболеванию поражения почек, такого как вызываемое анальгетиками, обструкцией, инфицированием мочевых путей, нефротоксичными антибиотиками и гипертензией. Следует избегать гипогидратации и неадекватного поступления хлорида натрия в организм (менее 100 ммоль/сут). Ведение больного с хронической почечной недостаточностью упрощается тем, что при этом заболевании редко имеет место избыток жидкости в организме, а гипертензия хорошо поддается коррекции, но сами кисты могут вызвать специфические проблемы, такие как боли, кровотечение, инфицирование или обструкцию мочеточника. Может возникнуть необходимость в пункции кист, а в некоторых случаях даже в нефрэктомии.