Инфекции мочевых путей (ИМП) у детей. Причины

Частота инфекций мочевых путей (ИМП) составляет у девочек 3-5 %, у мальчиков 1 %. У девочек первый эпизод ИМП обычно возникает до 5 лет. Пики заболеваемости наблюдаются на первом году жизни в период приучения к опрятности. У 60-80 % девочек в ближайшие 1,5 года после первого эпизода инфекции почевых путей (ИМП) возникает второй. У мальчиков первый эпизод ИМП обычно отмечается в возрасте до 1 года. Распространенность ИМП зависит от возраста. На первом году жизни отношение мальчики/девочки среди больных составляет 2,8-5,4:1, старше 1-2 лет преобладают девочки — 1:10.

Основные возбудители инфекций мочевых путей (ИМП) — кишечные бактерии. У девочек в 75-90 % случаев возбудителем бывает Escherichia coli, далее по частоте следуют Klebsiella spp. и Proteus spp. У мальчиков старше 1 года, по одним данным, Proteus spp. обнаруживается так же часто, как и Е. coli, по другим — у них преобладают грамположительные возбудители. Staphylococcus saprophyticus обнаруживается одинаково часто у мальчиков и девочек. Возбудителями ИМП, особенно цистита, иногда бывают вирусы, в частности аденовирусы.

Инфекции мочевых путей (ИМП) — важная причина развития хронической почечной недостаточности. Некоторые эксперты, однако, сомневаются в этом, так как ИМП в анамнезе отмечается только у 2 % больных с хронической почечной недостаточностью. Возможно, это объясняется улучшением распознавания факторов риска ИМП, ее ранней диагностикой и лечением.

Инфекции мочевых путей (ИМП) имеет три основные формы: пиелонефрит, цистит и бессимптомная бактериурия.

Для пиелонефрита характерны следующие симптомы (все или некоторые): боль в животе или в боку, лихорадка, недомогание, тошнота, рвота, иногда понос. У новорожденных и грудных детей клиническая картина неспецифична: желтуха, ухудшение аппетита, беспокойство, потеря массы тела. Эти симптомы указывают на бактериальную инфекцию верхних мочевых путей. При вовлечении в процесс паренхимы почек говорят об остром пиелонефрите, если паренхима остается интактной — о пиелите. Повреждение почечной паренхимы при остром пиелонефрите приводит к нефросклерозу, так называемому пиелонефритическому сморщиванию почек.

Для цистита характерны дизурия, императивные позывы на мочеиспускание, его учащение, боль в надлобковой области, недержание мочи и ее неприятный запах. Цистит обычно не сопровождается лихорадкой и не приводит к повреждению паренхимы почек.

Термин «асимптомная бактериурия » употребляют в тех случаях, когда в моче обнаруживаются патогенные микробы без клинических проявлений инфекции. Асимптомная бактериурия наблюдается почти исключительно у девочек. Она представляет собой доброкачественное состояние без повреждения почечной паренхимы. Однако у беременных в отсутствие лечения она нередко переходит в клинически выраженную ИМП. У девочек бактериурию иногда расценивают как асимптомную ошибочно, игнорируя дневное или ночное недержание мочи и неприятные ощущения в промежности.

Инфекции мочевых путей (ИМП) почти всегда представляет собой восходящую инфекцию. Кишечные бактерии обсеменяют промежность и через мочеиспускательный канал проникают в мочевой пузырь. У необрезанных мальчиков бактерии попадают в мочеиспускательный канал из полости крайней плоти. В почечную паренхиму инфекция проникает в основном из нижних отделов мочевых путей, реже — гематогенным путем.

При распространении инфекции из мочевого пузыря в почечную паренхиму возникает острый пиелонефрит. Сосочковые протоки и малые почечные чашечки обладают антирефлюксным механизмом, препятствующим ретроградному току мочи в собирательные трубочки. Однако в некоторых малых чашечках, обычно на полюсе почек, такой ток происходит. Попадая в паренхиму почек, инфицированная моча вызывает воспалительную реакцию и иммунный ответ, приводящие к повреждению паренхимы и последующему нефросклерозу.

Лихорадка при инфекции мочевых путей (ИМП) у детей любого возраста свидетельствует об остром пиелонефрите, который может стать причиной нефросклероза. Это положение опровергается тем, что при нормальных результатах радионуклидной нефрографии с 2,3-димеркатосукциновой кислотой к 4 годам риск пиелонефритического сморщивания почки при последующих эпизодах ИМП, по-видимому, невелик.

У девочек инфекция мочевых путей (ИМП) часто возникает в период формирования опрятности, так как он часто сопровождается функциональным расстройством мочеиспускания. Попытки ребенка удержать мочу происходят на фоне неконтролируемых сокращений мочевого пузыря, в результате чего возникает турбулентный ток мочи под высоким давлением, но мочевой пузырь опорожняется не полностью. Оба фактора способствуют бактериурии. Аналогичная ситуация возникает у детей уже привыкших соблюдать опрятность, если они редко мочатся. Обструктивная уропатия с гидронефрозом предрасполагает к ИМП из-за застоя мочи. Инфицирование мочевого пузыря может произойти вследствие несоблюдения асептики при фракционной цистоуретерографии или установке мочевого катетера.

Фактором риска является так же запор, так как он может сопровождаться расстройством мочеиспускания.

Патогенез инфекций мочевых путей (ИМП) частично связан с наличием поверхности бактериальных клеток жгутиков. Жгутики бывают двух типов. Тип I свойствен большинству штаммов Е. coli. Жгутики этого типа маннозачувствительны. Их прикрепление к клеткам-мишеням блокирует D-манноза. Штаммы со жгутиками I типа возбудителями пиелонефрита не вызывают. Жгутики II типа к маннозе нечувствительны. Их прикрепление к клеткам-мишеням она не блокируют. Лишь некоторые штаммы Е. coli обладают жгутиками II типа, рецепторами для которых являются гликосфинголипиды, представленные в клеточных мембранах эпителия мочевых путей и эритроцитов, точнее, галактоза 1-4 галактозных олигосахаридов. Агглютинин антигена Р эритроцитов агглютинирует жгутики II типа, поэтому их называют также Р-жгутиками.

Среди возбудителей пиелонефрита штаммы с подобными жгутиками составляют 76-94 %, среди возбудителей цистита — только 19-23 %.

К инфекциям мочевых путей (ИМП) предрасполагают анатомические дефекты, препятствующие нормальному мочеиспусканию, например сращение половых губ, которое затрудняет опорожнение мочевого пузыря и вызывает заброс мочи во влагалище. Нейрогенный мочевой пузырь осложняется ИМП вследствие застоя мочи и дискоординации сфинктера и детрузора. ИМП у начавших половую жизнь девочек тоже отчасти связана с неполным опорожнением мочевого пузыря. Наконец, к ИМП может привести асимптомная бактериурия, которая наблюдается у 4-7 % беременных. У грудных детей на естественном вскармливании ИМП возникает реже, чем при искусственном.

Ксантогранулематозный пиелонефрит — редкая форма пиелонефрита с образованием воспалительных гранулем с гигантскими клетками и пенистыми гистиоцитами. Клинически она проявляется объемным образованием почки и острой или хронической мочевой инфекцией. Причины ксантогранулематозного пиелонефрита, обычно требующего нефрэктомии или резекции почки, — мочекаменная болезнь, обструкция мочевых путей и инфекция Proteus spp. или Е. coli.