ГЛАВА 225. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ПИЕЛОНЕФРИТ И РОДСТВЕННЫЕ С НИМИ СОСТОЯНИЯ

Уолтер Е. Стамм, Марвин Турк (Walter Е. Stamm, Marvin Turck)

Определения. С точки зрения анатомии острые инфекционные заболевания мочевых путей можно подразделить на две главные категории: инфекции нижних отделов мочевых путей (уретрит, цистит и простатит) и инфекции верхних отделов мочевых путей (острый пиелонефрит). Инфицирование в этих различных участках мочевых путей может произойти одновременно или самостоятельно друг от друга; эти заболевания могут протекать бессимптомно или проявляться в виде клинических синдромов, описанных ниже.

Рецидивирующие инфекционные заболевания можно подразделить на реци­дивы (заболевания, вызванные тем же самым штаммом бактерий, что подтверж­дается выявлением подходящих микроорганизмов, серотипированием и антибиотикограммой), развивающиеся через 1—2 нед после прекращения антибиотикотерапии, и повторные инфекционные заболевания (заболевания, вызванные новым штаммом бактерий). Считают, что в большинстве случаев рецидивы развиваются как результат неполного излечения больного по предлогу инфекцион­ного заболевания почек или предстательной железы.

Сочетание дизурии, недержания мочи и частого мочеиспускания, не сопро­вождаемых веской бактериурией, носит название острого уретрального синдрома. Этот широко используемый термин не определяет анатомическую локализацию инфекционного процесса, потому что в большинстве случаев урет­рального синдрома воспаление развивается в мочевом пузыре. Кроме того, по­скольку, как верховодило, у сходственных больных можно выявить конкретный возбуди­тель инфекции, термин синдром, применяемый в случаях, когда причина заболевания безызвестна, является неподходящим.

Термин хронический пиелонефрит относится к хроническому интерстициаль­ному нефриту, развившемуся, примерно, в результате бактериального инфицирования почек (см. гл. 226). Многие неспецифические заболевания также могут вызывать развитие интерстициального нефрита, неотличимого по своим гистологическим признакам от хронического пиелонефрита.

С микробиологической точки зрения об инфицировании мочевых путей можно разговаривать в том случае, если в моче, мочеиспускательном канале, почках или предстательной железе обнаруживают патогенные микроорганизмы. В большин­стве случаев на наличие инфицирования указывает выявление роста более 10 организмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением верховодил асептики в середине акта мочеиспускания. Однако при некоторых обстоятельствах даже в случае инфицирования мочевых путей веская бактериурия может отсутствовать. Это необыкновенно правосудно в отношении больных с выраженными симптомами инфекционного заболевания, в моче которых обнаруживают меньшее число бактериальных клеток (10 2 —10 4 в 1 мл собранной в середине акта моче­испускания мочи). При исследовании образчиков мочи, полученных маршрутом надлоб­ковой пункции мочевого пузыря, при поддержки обычной катетеризации или у больного с непрерывно находящимся в мочевом пузыре катетером, на наличие инфицирования указывает рост 10 2 —10 4 колоний на 1 мл мочи. И наоборот, иногда число колоний, превышающее 10 5 на 1 мл мочи, посещает связано всего лишь с загрязнением образчика мочи в процессе ее сбора при мочеиспускании.

Острые инфекционные заболевания мочевых путей: уретрит, цистит и пиелонефрит

Эпидемиология. С эпидемиологической точки зрения инфекции мочевых путей следует подразделять на заболевания, связанные с использованием катетеров (или внутрибольничные) и не связанные с использованием катетеров (приобре­тенные вне больницы). Инфекционные заболевания любой из этих категорий могут быть как симптоматическими, так и бессимптомными. Острые инфекцион­ные заболевания у не подвергавшихся катетеризации больных развиваются достаточно часто (необыкновенно у женщин), и на их долю в США приходится более 6 млн посещений доктора ежегодно. Такие инфекционные заболевания развива­ются у 1—3% школьниц, и затем частота их происхожденья заметно увеличива­ется с началом сексуальной активности в подростковом возрасте. Подавляющее большинство острых симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей развивается у молодых женщин; у мужчин в возрасте до 50 лет они наблюдаются редко. Частота бессимптомной бактериурии сравнима с частотой симптоматических инфекционных заболеваний, она редко встречается у мужчин моложе 50 лет, но часто наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет.

Этиология. Многие виды микроорганизмов могут вызвать развитие инфек­ционного процесса в мочевых маршрутах, но самыми распространенными возбудите­лями таких заболеваний являются грамотрицательные бактерии. Кишечная па­лочка вызывает примерно 80% острых инфекционных заболеваний мочевых путей у больных без урологических нарушений или камней в почках. На долю иных грамотрицательных бактерий, включая Proteus, Klebsiella, Enlerobacter, Serratia и Pseudomonas, приходится меньшая доля неосложненных инфекционных заболеваний, но все большее число рецидивов инфекционных заболеваний, а также инфекций, связанных с проведением урологических манипуляций, наличием камней или закупоркой мочевых путей. Они играют главную роль в развитии внутрибольничных инфекций, связанных с использо­ванием катетеров (см. ниже). Бактерии Proteus посредством продуцирования .уреазы и бактерии Klebsiella благодаря продуцированию внеклеточной слизи и полисахаридов предрасполагают к образованию камней, и их чаще обнаружь вают у больных с камнями в почках.

Грамположительные кокки играют меньшую роль в развитии инфекционных заболеваний мочевых путей. Однако Staphylococcus saprophyticus, представляю­щие собой резистентные к новобиоцину коагулазоотрицательные стафилококки, служат причиной развития 10—15% острых симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей у молодых женщин. Enterococci и золотистый стафилококк вызывают развитие инфекционных заболеваний у больных, имеющих камни в почках или подвергавшихся ранее инструментальным манипуляциям. Выделение из мочи золотистого стафилококка обязано вызвать сомненье о наличии бактериемического инфекционного заболевания почек.

Приблизительно у 30% женщин с дизурией и частым мочеиспусканием в образчике мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, может содержаться лишь назначительное число бактерий, или не содержаться вообще; прежде в сходственных случаях женщину относили к группе больных, страдающих уретраль­ным синдромом. Почти у 75% из числа этих женщин имеется веская пиурия, в то время как у 25% из них пиурия отсутствует и малюсенько беспристрастных признаков инфекционного процесса. У страдающих пиурией женщин великую часть инфекционных заболеваний вызывают две группы возбудителей. У боль­шинства этих женщин в образчиках мочи, собранной в середине акта мочеиспуска­ния, выявляют маленькое число (10 2 — 10 4 бактериальных клеток в 1 мл) типич­ных уропатогенных бактерий, таких как кишечная палочка, S. saprophyticus, Klebsiella или Proteus; и, возможно, именно эти бактерии вызывают развитие заболевания, так как их выделяют при исследовании мочи, полученной с по­мощью надлобковой пункции, их наличие сочетается с развитием пиурии, кроме того, они реагируют на подходящую антимикробную терапию. У женщин из иной группы, страдающих острыми симптомами со стороны мочевых путей, пиурией и имеющих стерильную мочу (даже если она отобрана маршрутом надлоб­ковой пункции), главными этиологическими факторами являются передающиеся половым маршрутом и вызывающие развитие уретрита микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса. Их чаще обнаруживают у молодых женщин, вступивших в половую связь с новыми сексуальными партнерами.

Вирусы могут вызывать развитие пиелонефрита у животных и усиливать восприимчивость почек к инфицированию грамотрицательными бактериями. У человека вирусы (например, цитомегаловирус) чаще всего выводятся с мочой, не вызывая развития острых симптомов заболевания, желая некоторые аденовирусы могут служить причиной острого геморрагического цистита. Из мочи больных, у которых установлены постоянные катетеры в мочевом пузыре, или у больных диабетом выделяют Candida и иные грибы, но они редко вызывают развитие острых симптомов инфекционного заболевания.

Патогенез и источники инфицирования. Мочевые пути следует рассматри­вать как единичное анатомическое образование. В подавляющем большинстве случаев инфекционных заболеваний бактерии проникают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, а затем поднимаются вверх из мочевого пузыря. Это, возможно, обычный путь распространения возбудителя при большинстве инфекционных поражений паренхимы почек.

Дистальный отдел мочеиспускательного канала в норме колонизован дифтероидами, стафилококками и стрептококками, но не населяющими тонкую кишку грамотрицательными бактериями, которые, как верховодило, вызывают развитие инфекционных заболеваний мочевых путей. Однако у женщин, пред­расположенных к развитию цистита, бактериурия посещает спровоцирована тем, что населяющие тонкую кишку грамотрицательные бактерии колонизуют вход во влагалище. Кожные покровы вокруг мочеиспускательного канала и его дистальный отдел. Факторы, предрасполагающие к периуретральной колонизации грамотрицательными микроорганизмами, все еще недостаточно светлы, но к их числу можно отнести изменение нормальной флоры промежности вследствие воздействия антибиотиков или инфицирования иными микроорганизмами; неименье локальных антител и/или усиленное прикрепление бактерий к эпите­лиальным клеткам. Маленькому числу периуретральных бактерий удается про­никнуть в мочевой пузырь, что у некоторых женщин облегчается массированием мочеиспускательного канала во время коитуса. Возможность развития в резуль­тате этого инфекционного поражения мочевого пузыря будет зависеть от патогенности инфицирующего штамма, размера инокулята, а также местных и системных защитных механизмов хозяина.

При нормальных условиях попавшие в мочевой пузырь бактерии скоро выводятся из организма человека или экспериментального животного. Это проис­ходит отчасти благодаря тому, что при мочеиспускании часть микроорганизмов вымывается из мочевых путей, а также и вследствие антибактерийных свойств мочи и слизистой оболочки мочевого пузыря. У здоровых людей моча, содержа­щаяся в мочевом пузыре, за счет высокой концентрации в ней мочевины и высокой осмолярности, угнетает жизнедеятельность бактерий или вызывает их погибель. Секрет предстательной железы также владеет антибактериальными свойствами. Полиморфно-ядерные лейкоциты стенки мочевого пузыря также играют определенную роль в прекращении бактериурии. Конкретная роль локально продуцируемых антител остается мрачной. Гематогенный пиелонефрит чаще всего развивается у ослабленных больных, у лиц, страдающих хроническим заболеванием или подвергающихся иммуносупрессивной терапии. При наличии в организме источника инфекции (в костях, шкуре, эндотелии или где-либо еще) бактериемия может привести к развитию стафилококкового пиелонефрита.

Пол и половая активность. У женщин мочеиспускательный канал более подвержен колонизации грамотрицательными бактериями вследствие того, что он расположен недалеко к заднему проходу, длина его мала (около 4 см ) и его внешнее отверстие находится ниже половых губ. Массирование моче­испускательного канала, происходящее во время коитуса, способствует проникно­вению бактерий в мочевой пузырь и, по-видимому, играет очень главную роль в патогенезе инфекционных заболеваний мочевых путей у молодых женщин. Кроме того, сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при коитусе вдвое увеличивает риск развития инфекции мочевых путей. У мужчин к развитию бактериурии предрасполагают наличие простатита или закупорка мочеиспускательного ка­нала, обусловленная гипертрофией предстательной железы.

Беременность. В зависимости от социально-экономического положения беременных женщин инфекционные поражения мочевых путей выявляют у 2—8% из них. В частности, во время беременности чаще развиваются симпто­матические инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей; у 20— 30% беременных женщин с бессимптомной бактериурией впоследствии разви­вается пиелонефрит. Такая предрасположенность к развитию инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей во время беременности является результатом снижения тонуса и перистальтики мочеточников и временной функциональной недостаточности везико-уретеральных клапанов. Катетеризация мочевого пузыря во время или после родов также способствует инфицированию. У женщин с токсикозом беременности развитие цистита или пиелонефрита происходит не чаще, чем у иных беременных женщин. Результатом инфициро­вания мочевых путей во время беременности может появиться повышение частоты преждевременных родов и увеличение смертности новорожденных.

Обструкция мочевых путей. Любое препятствие на пути свобод­ного тока мочи, обусловленное опухолью, стриктурой, камнем или гипертрофией предстательной железы, приводит к развитию гидронефроза и веско увели­чивает вероятность развития инфекционного заболевания мочевых путей. Инфи­цирование, усугубляющее обструкцию мочевых путей, может привести к прыткой деструкции ткани почек. Поэтому при наличии инфекционного заболевания в первую очередь необходимо устранить причину обструкции. С иной стороны, при незначительной обструкции мочевых путей, не прогрессирующей и не связанной с развитием инфекционного заболевания, следует соблюдать осторож­ность в принятии решения о проведении хирургического вмешательства, которое может сопровождаться инфицированием у таких больных и принесет больше ущерба, чем отказ от коррекции незначительной обструкции, не вызывающей нарушения функции почек.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Манипуля­ции, проводимые в случае нарушения иннервации мочевого пузыря при по­вреждении спинного мозга, спинной сухотке, рассеянном склерозе, диабете или иных заболеваниях, могут привести к инфицированию мочевых путей. Послед­нее может быть обусловлено использованием катетеров для опорожнения мочевого пузыря; ему также благодетельствует долгое нахождение мочи в мочевом пузыре. Дополнительным фактором, осложняющим состояние таких больных, является деминерализация костей в результате обездвиженности, что приводит к развитию гиперкальциурии, образованию камней и обструктивной уропатии.

Везико-уретеральный рефлюкс. Это состояние определяется как рефлюкс мочи из полости мочевого пузыря вверх в мочеточники и иногда в почечную лоханку. Это происходит во время мочеиспускания или в случае повышения давления в полости мочевого пузыря. На практике можно считать, что везико-уретеральный рефлюкс имеет место тогда, когда может быть проде­монстрировано ретроградное движение рентгеноконтрастного средства или радио­активного вещества. Поскольку в мочевой системе больного мочевой пузырь связан с почками посредством жидкой среды, то при инфекционных заболева­ниях, возможно, происходит некоторое ретроградное продвижение бактерий, которое, однако, не выявляется с подмогою радиологических методов исследова­ния. Нарушение анатомической целостности мочеточниково-пузырного соединения способствует рефлюксу бактерий.

Везико-уретеральный рефлюкс часто наблюдается у детей с анатомическими недостатками мочевых путей или при их инфицировании. В заключительном случае рефлюкс пропадает по мере взросления ребенка и, возможно, в этих случаях он является быстрее результатом, чем причиной развития инфекционных поражений мочевых путей. Долгое наблюдение за детьми с инфекциями мочевых путей, у которых был выявлен рефлюкс, позволило установить, что повреждение почек коррелирует со ступенью выраженности рефлюкса, а не с тяжестью инфекционно­го процесса.

В прибавление к рутинному исследованию, проводимому в целях выявления рефлюкса, следовало бы разработать неинвазивные тесты, пригодные для при­менения у детей младшего возраста, наиболее нуждающихся в обследовании такого рода. Тем временем, по-видимому, мудро проводить исследование, направленное на выявление массивного рефлюкса, у любого ребенка, у которого не происходит природного возрастного увеличения размеров почек или наблю­даются сморщенные почки, поскольку инфицирование мочевых путей само по себе не является достаточным разъясненьем таких нарушений. С иной стороны, вряд ли целесообразно всех детей, страдающих рецидивами инфекционных заболеваний мочевых путей, но имеющих нормальное их строение, определяемое по результатам пиелографии, подвергать цистоуретерографии в момент моче­испускания лишь для того, чтобы выявить редкого больного, страдающего массивным рефлюксом, не диагностированным при внутривенной пиелографии.

Факторы бактериальной вирулентности. Факторы бакте­риальной вирулентности определяют вероятность того, что данный штамм бакте­рий, единожды попавший в мочевой пузырь, вызовет развитие инфекционного заболевания мочевых путей. Большинство штаммов, вызывающих развитие симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей у некатетеризован­ных больных, принадлежит к маленькому числу серогрупп, продуцирующих гемолизины и владеющих некоторыми иными необыкновенностями. Прилипание бактерий к эпителиальным клеткам является критическим первым шагом в инициировании инфекционного процесса. Что дотрагивается кишечной палочки и про­тея, то они приобщаются к специфическим рецепторам на поверхности эпите­лиальных клеток посредством фимбрий (нитевидные структуры на поверхности бактериальной клетки). Почти у всех штаммов кишечной палочки, вызывающих развитие пиелонефрита у больного с анатомически нормальным строением мочевых путей, имеются необыкновенности пилуса (Р пилус или galgal пилус), при поддержки которого бактерии прикрепляются к дигалактозидной доли гликосфинголипидов, имеющихся на поверхности эпителия. Вызывающие развитие пиело­нефрита штаммы обычно продуцируют также гемолизин и владеют резистентностью к бактерицидному деянию сыворотки крови человека.

Локализация инфекции. При инфекционных заболеваниях, поражающих верхние отделы мочевых путей, веско увеличивается концентрация в сыворотке крови антител, направленных против О антигена штамма бактерий, вызвавших развитие инфекционного процесса. Происходит также временное на­рушение концентрационной способности почек, могут образовываться лейкоци­тарные цилиндры. Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей редко вызывают повышение титра антител, нарушение концентрационной способ­ности почек или образование лейкоцитарных цилиндров. К раскаянию, эти способы дифференцировки инфекционного поражения паренхимы почек и цистита и ненадежны, и недостаточно удобны для использования их при рутинном клиническом обследовании. Более чувствительные тесты, дозволяющие отличить пиелонефрит от цистита (двусторонняя катетеризация мочеточников и методика промывания мочевого пузыря, предложенная Fairley), являются инвазивными по своей природе и слишком трудны для клинического использования. Изучали возможность использования более простого и клинически применимого теста, дозволяющего распознавать инфицирование верхних и нижних отделов мочевых путей на основании выявления в моче антител, покрывающих бактерии. При этом на поверхности бактериальных клеток, выделенных у больных с пиелонефритом, при обработке их меченным флюоресцином античеловеческим глобулином и последующей флюоресцентной микроскопии обнаруживают покрывающие бакте­рии антитела. На бактериях, выделенных у больных с циститом, поверхност­ных антител не обнаруживают. Антитела представлены основным образом IgG и могут репродуцироваться в экспериментальной модели пиелонефрита у живот­ных. Однако у 15—20% больных с инфекционным поражением верхних отделов мочевых путей, подтвержденным прямыми методами определения локализации инфекции, при проведении этого теста получают ложноотрицательные резуль­таты. Причиной этого, возможно, служит то, что процесс антителообразования (необыкновенно при впервые развившемся инфекционном заболевании) продолжается 10—15 сут, а большинство больных начинают получать лечение до истечения этого периода. Ложноположительные результаты получают при обследовании мужчин с простатитом и женщин с геморрагическим циститом и тяжелой протеинурией, а также в случае загрязнения мочи, собранной в середине акта моче­испускания, фекалиями или секретом влагалища. Инфекции, вызванные дрожжевыми грибами или Pseudomonas, дают ложноположительные результаты из-за аутофлюоресценции, а стафилококки, владеющие протеином А, неспеци­фически связывают иммуноглобулин человека, что также приводит к ложнополо­жительным результатам. Тест на выявление покрытых антителами бактерий не владеет достаточными ступенями чувствительности и специфичности для того, чтобы представлять собой ценность при рутинном клиническом ведении больных. При остром пиелонефрите часто увеличивается концентрация С-реактивного белка, а при цистите это происходит редко; однако этот белок острой фазы не является специфичным и может появляться и при иных инфекционных заболеваниях, помимо пиелонефрита.

Клиническая картина. Клинические симптомы и признаки не могут служить основанием для правильной диагностики инфекционного заболевания мочевых путей или для определения локализации инфекции. У многих из тех больных, у которых наблюдается веская бактериурия (включая некоторых больных с инфекционным заболеванием верхних отделов мочевых путей), нет никаких симптомов заболевания. Из числа тех больных, у которых отмечаются значи­тельная бактериурия и симптомы цистита, примерно у 50% имеется инфицирование нижних отделов мочевых путей, а у 50% — клинически не проявляющееся инфицирование верхних отделов мочевых путей, подтверждаемое только результатами специальных исследований по выявлению локализации инфекции. Клинические симптомы и признаки пиелонефрита, желая часто и дозволяют предполагать наличие заболевания, не всегда указывают на локали­зацию инфекции в верхних отделах мочевых путей. И наконец, среди женщин с острой дизурией и частыми позывами к мочеиспусканию только у 60—70% выявляли вескую бактериурию, но у большинства женщин без бактериурии также имеется инфекционное заболевание мочевых путей или мочеиспускатель­ного канала.

Подсчет числа бактерий в моче — чрезвычайно главная диагностическая процедура. При симптоматических инфекциях мочевых путей в моче обычно выявляют множество бактерий. Количественная оценка содержания бактерий в образчиках мочи, отобранной во время акта мочеиспускания, как верховодило, дозволяет отличить загрязнение мочи от правильной бактериурии, и традиционно используемый для этой цели критерий сочиняет 10 5 или более бактерий в 1 мл мочи. Однако у женщин с симптомами заболевания мочевых путей и пиу­рией выявление в собранных в середине акта мочеиспускания образчиках мочи 10 2 —10 4 бактериальных клеток в 1 мл, таких бактерий, как кишечная палочка, протей, Klebsiella или S. saprophyticus, обычно указывает на наличие инфекции, а не на загрязнение. У больных с бессимптомным течением инфекции последо­вательному бактериологическому исследованию необходимо подвергнуть два или три образчика мочи, и в случае выявления 10 5 бактерий в 1 мл при повторных исследованиях назначать лечение. Количественная оценка ступени бактериурии может быть выполнена посредством прямого микроскопического исследования окрашенного по Граму нецентрифугированного образчика свежей мочи, собранной во время акта мочеиспускания. Если при этом будут обнаружены бактерии, то можно предположить, что их число подходит примерно 10 5 в 1 мл. Поскольку великое число бактериальных клеток в моче, находящиейся в моче­вом пузыре, отчасти обусловлено размножением бактерий во время их нахожде­ния в полости мочевого пузыря, то образцы мочи, полученные с подмогою катетеризации мочеточников или почечной лоханки, могут содержать меньше чем 10 5 бактерий в 1 мл; тем не менее это указывает на наличие инфекционного процесса. Подобно, наличие бактериурии любой ступени в образчиках мочи, полученных посредством надлобковой пункции, или пребывание 10 2 или более бактериальных клеток в 1 мл мочи, полученной маршрутом катетеризации, указывает на наличие инфекции. При некоторых условиях (применение антибиотиков, высокая концентрация мочевины, высокая осмоляльность, низкая величина рН) размножение бактерий в моче будет угнетаться, и их число в моче будет не слишком велико даже при наличии инфекции. По этой причине перед сбором образчиков мочи не следует использовать антисептические растворы для обмывания периуретральной области. Водный диурез или недавнее мочеиспускание также снижают число бактерий в моче.

Цистит. У больных с дизурией, частым мочеиспусканием, недержанием мочи и болями в надлобковой области обычно наблюдается цистит. Моча становится мутной, зловонной и примерно в 30% случаев кровянистой. При исследовании «неструйного» образчика мочи у большинства больных обязана выявляться пиурия без наличия лейкоцитарных цилиндров и бактерий. Однако у некоторых женщин с циститом в моче выявляют только 10 2 —10 4 бактериальных клеток в 1 мл, которые нельзя выявить при окрашивании по Граму образчика «неструйной» мочи. При физикальном обследовании больные обычно предъявляют жалобы только на болезненность в области мочеиспускательного канала и в надлобковой области. Если имеются выделения из влагалища или поражение гениталий (необыкновенно если при посеве выявляют менее 10 5 бактериальных клеток в 1 мл мочи), то необходимо исключить такие вероятные причины уретрита, кольпита или цервицита, как гонорея или инфицирование С. trachomatis, Trichomonas, Candida и Herpesvirus hominis. Явные системные проявления, такие как лихорадка с повышением температуры тела выше 38,3°С, рвота, тошнота и болезненность в области реберно-позвоночных углов, обычно указывают на на­личие сопутствующего инфекционного заболевания почек. Однако неименье этих симптомов не всегда свидетельствует о том, что инфицирование ограничи­вается мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом.

Острый пиелонефрит. Симптомы обычно развиваются скоро — в течение нескольких часов или одних суток и включают в себя лихорадку с повышением температуры тела до 39,5°С или выше, озноб, тошноту, рвоту и понос. Симптомы цистита могут наблюдаться или отсутствовать. Кроме лихо­радки, тахикардии и генерализованной болезненности мышц, при физикальном обследовании выявляют выраженную болезненность при глубокой пальпации в области одного или обоих реберно-позвоночных углов или при глубокой пальпа­ции живота. У некоторых больных преобладают симптомы и признаки сепсиса, обусловленного грамотрицательными микроорганизмами. У большинства больных наблюдают выраженный лейкоцитоз, пиурию с наличием в моче лейкоцитарных цилиндров, в окрашенном по Граму образчике «неструйной» мочи обнаруживают бактерии. Во время острой фазы заболевания может наблюдаться гематурия, но в случае сохранения ее и после исчезновения острых проявлений заболевания следует осмотреть вероятность наличия у больного камня, опухоли или тубер­кулеза.

За исключением больных с папиллярным некрозом или обструкцией мочевых путей, проявления острого пиелонефрита у больного обычно пропадают через несколько суток, даже без проведения специфической антибактериальной терапии. Однако, несмотря на неименье симптомов заболевания, может сохраняться бактериурия или пиурия. При тяжелой форме пиелонефрита лихорадка сохраня­ется в течение нескольких суток, даже при проведении подходящей антибиотикотерапии.

Уретрит. Примерно у 30% женщин с острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией при посеве мочи, собранной в середине акта моче­испускания, роста бактерий не отмечается или он незначителен. По клиническим признакам этих женщин нелегко отличить от больных с циститом. Среди этих женщин следует распознавать тех, у которых инфекционное заболевание вызвано патогенными микроорганизмами, передаваемыми половым маршрутом, такими как С. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирус простого герпеса, и тех, у кото­рых в моче определяются маленькие количества кишечной палочки или стафило­кокков. У тех женщин, у которых отмечается постепенное начало заболевания, отсутствуют гематурия и боли в надлобковой области, а симптомы хвори развиваются на протяжении более 7 сут, следует предположить инфицирование хламидиями. Кроме того, если в анамнезе имеются сведения о недавней смене полового партнера, необыкновенно если заключительный перенес вызванный гонококками или хламидиями уретрит, то это с великий ступенью вероятности разговаривает о наличиии у больных инфекционного заболевания, передаваемого половым маршрутом, как и обнаружение слизисто-гнойного цервицита. Выраженная гематурия, боли в надлобковой области, внезапное начало заболевания, его продолжительность менее 3 сут и наличие в анамнезе сведений о предшествующих инфекциях мочевых путей разговаривают в выгоду инфицирования кишечной палочкой или стафило­кокками.

Инфекционные заболевания мочевых путей, связан­ные с применением катетеров. Развитие бактериурии происходит по меньшей мере у 25% госпитализированных больных с постоянными катетерами в мочеиспускательном канале. Риск развития инфекции равен примерно 5% на каждый день катетеризации. Обычно причиной развития таких инфек­ционных осложнений служат кишечная палочка, протей, Pseudomonas, Klebsiella и Serratia. Многие инфицирующие штаммы бактерий владеют более выраженной резистентностью к антимикробным средствам по сопоставленью с микроорганизмами, вызывающими развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, не связанных с использованием катетеров. К числу факторов, связанных с повышенным риском развития инфекционного заболевания, относятся женский пол, долгий период нахождения катетера в мочеиспускательном канале, тяжелое главное заболева­ние, неадекватный уход за катетером и плохо, наученный средний медицинский персонал.

Бактерии попадают в мочевой пузырь, мигрируя по столбу мочи, находяще­муся в просвете катетера (внутрипросветный путь) или продвигаясь по слизистой оболочке вне катетера (периуретральный путь). Инфицирование катетера или системы сбора мочи происходит при попадании микроорганизмов с рук обслу­живающего персонала, через обсемененные растворы или промывочные жидкости, загрязненные приборы или дезинфицирующие средства. В систему сбора мочи бактерии проникают в месте соединения катетера с трубкой сбора мочи или в месте прикрепления мешка, предназначенного для сбора мочи. Затем по просвету катетера бактерии поднимаются вверх и попадают в мочевой пузырь. Однако чаще собственная флора кишечника больного мигрирует на шкуру промеж­ности и в периуретральную область и достигает мочевого пузыря по внешней поверхности катетера. Такой путь инфицирования необыкновенно отличителен для женщин.

Большинство инфекционных заболеваний, связанных с применением катете­ров, по-видимому, протекает в легкой форме. Симптомы выражены слабо, лихорадка нехарактерна, излечение часто наступает после удаления катетера. Частота случаев развития инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей, связанных с индуцированной применением катетера бактериурией, неиз­вестна. Грамотрицательная бактериемия, развивающаяся у 1—2% больных с бактериурией, индуцированной применением катетера, является самым распро­страненным осложнением инфекционных поражений мочевых путей в связи с использованием катетера. Часто было показано, что катетеризация моче­вых путей служит самой частой причиной развития грамотрицательной бактерие­мии у госпитализированных больных. Было высказано также предположение о том, что бактериурия у катетеризированных больных связана с сопутствую­щим увеличением условного риска летального исхода примерно в 3 раза по сопоставленью с такими же больными, у которых бактериурия отсут­ствует.

Развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, связанных с использо­ванием катетера, можно желая бы частично предотвратить у тех больных, у кото­рых катетер находится в мочеиспускательном канале менее 2 нед. Это достигается применением стерильной, закрытой системы сбора мочи, взыскательным соблюдением верховодил асептики во время введения катетера и ухода за ним, использованием антисептических мазей для смазывания внешнего отверстия мочеиспускатель­ного канала и подходящими мерами, сводящими к минимуму возможность развития внутрибольничной инфекции. Несмотря на все эти предосторожности, у большинства тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале долее 2 нед, развивается бактериурия. Оптимальное лечение таких боль­ных не установлено. Преимущественнее всего удалить катетер и провести короткий курс лечения антибиотиками, к которым чувствительны выявленные микроорга­низмы. Если катетер удалить нельзя, то антибиотикотерапия обычно оказывается безуспешной и может привести к развитию инфекции, вызываемой более резистентным штаммом бактерий. В такой ситуации следует отказаться от лечения бактериурии до тех пор, пока у больного не разовьются симптомы инфекцион­ного заболевания или же существенно не возрастет риск развития бактериемии. В таких случаях снизить ступень выраженности бактериурии и вероятность развития бактериемии поможет системное применение антибиотиков или обра­ботка мочевого пузыря антисептическими средствами. Больным, нуждающимся в долгосрочной катетеризации, можно советовать интермиттирующую катетери­зацию (кратковременные изъятия и последующие введения катетера, выполняе­мые медицинской сестрой или самим больным, со требовательнейшим соблюдением стерильности), что связано с меньшей частотой развития инфекции, чем длитель­ная постоянная катетеризация.

Лечение. В основе лечения по предлогу инфекционных заболеваний мочевых путей обязаны лежать несколько принципов:

1. Прежде чем начинать лечение, необходимо подтвердить наличие инфекции маршрутом проведения посевов мочи для количественного исследования, окра­шивание по Граму или какой-либо иной быстровыполнимый диагности­ческий тест, а также определить чувствительность флоры к антибиотикам.

2. Следует выявить и по возможности скорригировать факторы, предраспо­лагающие к развитию инфекционного процесса, такие, как обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни и т. д.

3. Смягчение клинических симптомов заболевания не всегда указывает на избавление от бактерий.

4. После окончания курса лечения следует произвести классификацию каждого из этапов лечения, отнеся его к неудаче (бактериурия, не исчез­нувшая во время лечения или выявляемая при посеве мочи, проведенном сразу после лечения) или к успеху (исчезновение симптомов заболевания и бактериурии). Повторные инфекционные заболевания следует подразде­лять на рецидивы и случаи повторного инфицирования.

5. Неосложненные инфекционные процессы, локализующиеся в нижних отделах мочевых путей, чувствительны к воздействию лечебных средств в низких порциях и короткими курсами, в то время как инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей требуют более долгого лечения. Рецидивы заболевания обычно указывают на локализацию ин­фекции в верхних отделах мочевых путей, в то время как повторное инфицирование более отличительно для нижних отделов мочевых путей.

6. Инфекционные заболевания, не связанные с использованием катетера, необыкновенно в период первоначального инфицирования, почти всегда обус­ловлены штаммами бактерий, чувствительными к антибиотикам.

7. У больных, в анамнезе которых имеются сведения о случаях повторного