Нефротический синдром - Болезни органов мочевыделительной системы у детей

Страница 11 из 60

Нефротический синдром может быть проявлением разнообразных заболеваний, сопровождающихся увеличением проницаемости клубочковой мембраны для белка и выраженной протеинурией. К клиническим признакам относятся генерализованный отек и гипопротеинемия (уровень альбуминов в сыворотке обычно ниже 20 г/л), гиперлипидемия (уровень холестерина в моче составляет 2 г/м2 в сутки и более). Протеинурия относится к основным синдромам. У детей в процесс обычно вовлечены только почки, поэтому в данном случае его можно назвать первичным нефротическим синдромом. Он может развиваться во время системных заболеваний, в связи с чем его можно рассматривать как вторичный. Различить первичный и вторичный синдромы трудно, поскольку на появление клинических и морфологических признаков, обусловленных только, казалось бы, изменениями в почках, влияют обычно и нераспознанные системные факторы.

В группу первичных включают нефротические синдромы: 1) с минимальными изменениями (НСМИ), диффузной пролиферацией структур мезангиума и очаговым гломерулосклерозом (некоторые исследователи считают эти проявления самостоятельными заболеваниями, но, вероятнее всего, они представляют собой варианты одного и того же процесса; несомненно, что НСМИ у детей встречается чаще всего); 2) заболевания, характеризующиеся диффузным процессом в клубочках, в том числе  МПГИ  I    и  II типов, мембранозный и идиопатический с образованием антител к базальной мембране клубочков. Каждое заболевание легко распознается по данным гистоморфологического и иммунологического исследований, и все они относятся к группе иммунологических заболеваний почек.

Вторичный нефротический синдром развивается при разных заболеваниях, например при сахарном диабете, синдроме Альпорта, системной красной волчанке, сифилисе, малярии, анафилактической пурпуре, амилоидозе, лимфопролиферативных опухолях, постстрептококковом гломерулонефрите и системных инфекциях, таких как подострый бактериальный эндокардит или инфицированный атриовентрикулярный шунт. Иммунопатогенетические механизмы при некоторых из них идентичны установленным при диффузных процессах в клубочках из группы первичного нефротического синдрома; в других случаях механизмы повреждения клубочковой базальной мембраны не установлены. Основные клинические проявления при этих заболеваниях часто не относятся к таковым при нефротическом синдроме.

Некоторые исследователи выделяют в третью группу нефротический синдром у детей раннего возраста. Он проявляется двумя формами: финская, диффузный склероз мезангия; в редких случаях причиной нефротического синдрома у детей первого года жизни могут служить другие заболевания.

Протеинурия. Массивная экскреция белка происходит в результате увеличения его фильтрации в клубочках, обусловленного повышением проницаемости клубочковой базальной мембраны. Обычно белки плазмы с малой ОММ, например IgG и трансферрин, экскретируются легче, чем белки с большой ОММ, например липопротеины. Этот относительный клиренс белков плазмы в обратной зависимости от размера их молекулы, или ОММ, рассматривают как селективную протеинурию.

Гипопротеинемия. Снижение в сыворотке уровня белков, особенно низкомолекулярных, обусловливается выведением их с мочой. Отмечается некоторая реабсорбция профильтрованного белка с увеличением его катаболизма в клетках канальцев и парадоксальным повышением уровня в сыворотке некоторых белков с большой ОММ, особенно аг-глобулинов; в этой фракции находятся и липопротеины плазмы. В связи с этим выделение белка в результате увеличения его проницаемости в клубочках только частично объясняется экскретируемым количеством его. В плазме может снизиться уровень кальция в связи со снижением уровня альбумина, так как с ним связано около половины кальция плазмы; однако концентрация его ионов остается в пределах нормы.

Отеки. Несмотря на то что отеки почти всегда сопровождают заболевание и относятся к основным клиническим проявлениям, это наиболее вариабельный признак нефротического синдрома. Он относится к вторичным признакам, развивающимся под влиянием не только гипопротеинемии, но и других факторов, например количества потребляемых жидкости и солей. Механизм образования отеков сложный; к действующим факторам относятся: 1) уменьшение коллоидного осмотического давления плазмы в результате уменьшения концентрации альбумина в сыворотке; это объясняет переход внеклеточной жидкости из сосудов в интерстициальную ткань с образованием отека и уменьшением объема внутрисосудистой жидкости; 2) значительное снижение экскреции натрия за счет увеличения реабсорбции в канальцах; механизмы, обусловливающие реабсорбцию, не полностью изучены, однако в основном это результат снижения внутрисосудистого объема и снижения коллоидного осмотического давления; увеличиваются экскреция ренина и секреция альдостерона; 3) задержка воды. Уменьшение коллоидного осмотического давления плазмы и задержка в организме всего потребляемого количества натрия недостаточны для развития отеков при нефротическом синдроме. Для этого в тканях должна задерживаться вода. Если концентрация электролитов в тканевых жидкостях такова, что они остаются изотоничными, несмотря на задержку практически всего количества потребляемого натрия хлорида, в организме должна задерживаться и вода (на каждые 140 ммоль натрия должен приходиться 1 л воды). Изотоничность поддерживается за счет секреции антидиуретического гормона (АДГ), что обусловливает реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных протоках и формирование гипертоничной, или концентрированной, мочи. Это может служить основным объяснением задержки воды у большинства детей с нефротическим синдромом; при значительном уменьшении количества потребляемого натрия нет необходимости в ограничении потребления жидкости, так как ее экскреция обычно значительно не изменяется. Могут существовать и другие причины задержки воды в организме, поскольку у некоторых больных детей это наблюдается даже при исключении из диеты натрия. Вода в организме может задерживаться в результате неадекватного высвобождения АДГ в ответ на сокращение объема внутрисосудистой жидкости. Возможно также, что увеличение реабсорбции натрия в проксимальном канальце наряду с пассивной реабсорбцией воды по осмотическому градиенту в этом сегменте способствует уменьшению объема фильтрата, поступающего в восходящую часть петли клубочка и дистальные извитые канальцы для формирования разведенной мочи. В такой ситуации избыточное потребление воды приводит к задержке жидкости и снижению уровня натрия в сыворотке и осмолярности плазмы.

У больных с нефротическим синдромом задержка солей и воды в результате уменьшения онкотического давления плазмы и ее гипертоничности не корригируется уменьшением объема внутрисосудистой жидкости, так как задерживающаяся жидкость попадает в интерстициальное пространство, и отечность больных увеличивается в соответствии с количеством потребленных натрия и воды.

Гиперлипидемия. Уровень большей части липидов, в норме найденных в плазме, при нефротическом синдроме повышается. Существует обратная связь между выраженностью липидемии и снижением в плазме уровня альбумина. Повышение уровня липопротеинов, возможно, объясняется их относительно высокой ОММ и незначительным по сравнению с альбумином выделением с мочой. Поскольку они участвуют в транспорте липидов, повышение их уровня в плазме может влиять на уровень в ней липидов.