ГЛОМЕРУЛОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard f. Glassock, Barry M. Brenner)

Повреждение почечных клубочков может быть очевидным признаком заболеваний, поражающих многие органы и системы организма. Этиология этих заболеваний неизвестна, но полагают, что доминирующими факторами в их патогенезе являются аберрантные иммунные процессы, опухоли, нарушения обмена веществ и генетически обусловленные нарушения биохимических процессов. Перечисленные факторы приводят к различным изменениям в структуре и функции клубочков. Некоторые из поражений клубочков специфичны по отношению к заболеванию, лежащему в основе поражения (например, амилоидоз, нодальный диабетический гломерулосклероз); однако большинство поражений клубочков неспецифично. Протеинурия — это результат нарушений барьеров избирательной проницаемости клубочков, связанных с изменением электрического заряда или размеров пор. Происходит снижение скорости клубочковой фильтрации, обусловленное прогрессирующим уменьшением площади фильтрующей поверхности. Хотя внепочечные проявления этих заболеваний могут помочь при их диагностике, некоторые из этих заболеваний представлены поражением главным образом или исключительно почек и внепочечные их проявления будут носить скрытый характер.

Иммунологически опосредуемые системные заболевания

Системная красная волчанка (см. также гл. 262). Системная красная волчанка (СКВ) — образец иммунологически опосредуемого полисистемного заболевания (см. гл. 222), сопровождающегося поражением почек. Этиология СКВ неизвестна, однако, вероятно, определенную роль в развитии этого заболевания играет взаимодействие вирусного инфицирования, генетических факторов и нарушения иммунного ответа. Основным механизмом повреждения тканей при СКВ, по-видимому, является отложение циркулирующих в крови иммунных комплексов, хотя определенную роль могут играть и другие механизмы, включая антитканевые антитела и образование иммунных комплексов in situ (гл. 222). Циркулирующие в крови иммунные комплексы могут состоять из большого числа различных эндогенных антигенов, связанных с антителами. Молекула ДНК (однонитчатая и двунитчатая) является главным антигенным компонентом иммунных комплексов. Наличие клинически очевидных признаков поражения почек при СКВ наблюдается, согласно данным разных исследований, в 35 — 90% случаев заболевания. Проявления поражений почек колеблются в пределах от слабо выраженных изменений осадка мочи (главным образом, гематурии) до массивной протеинурии и от хронического вялотекущего гломерулонефрита до скоротечного воспалительного процесса, ведущего к быстропрогрессирующей почечной недостаточности.

Диагностика и внепочечные проявления СКВ описаны в гл. 262. Этот раздел посвящен поражению почек. Хотя внепочечные признаки часто доминируют в клинической картине СКВ, это заболевание может первоначально проявляться исключительно признаками, характерными для поражения почек. Морфологические признаки поражения почек могут существовать как при наличии клинических проявлений болезни, так и в их отсутствие. При проведении иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии тканей почки морфологические изменения обнаруживаются фактически у каждого больного СКВ. При выполнении таких коррелятивных исследований биоптатов почек с помощью световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии и формируется спектр морфологических повреждений клубочков при СКВ.

Минимальное волчаночное поражение клубочков характеризуется незначительными изменениями в почечных клубочках, которых, однако, может и не быть. При иммунофлюоресцентных исследованиях в мезангии выявляют умеренные отложения иммуноглобулина (Ig) и комплемента. При электронной микроскопии обнаруживают рассеянные в мезангии электронно-плотные отложения. Клинические почечные проявления включают слабую протеинурию и микрогематурию. Нефротический синдром развивается редко. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) почти всегда остается в пределах нормы. Серологические проявления варьируют в зависимости от степени тяжести внепочечного заболевания. Обычно наблюдают невысокие титры антител к ДНК, а уровни содержания C3 и С4 могут быть снижены, особенно если дерматит протекает в тяжелой форме. У больных с поражениями кожи могут также выявляться циркулирующие в крови иммунные комплексы.

Мезангиальный волчаночный гломерулонефрит характеризуется слабой или умеренной диффузной пролиферацией мезангиальных клеток и/или мезангиальным склерозом. Иммунофлюоресцентные исследования выявляют иммуноглобулины (IgG, IgM и IgA) и компоненты системы комплемента (Clq, C4 и C3), отложившиеся в виде гранул, главным образом в мезангии. Посредством электронной микроскопии обнаруживают также ограничиваемые мезангием электронно-плотные отложения. Подобные морфологические изменения могут не сопровождаться клиническими проявлениями поражения почек или сочетаться с незначительными изменениями в составе осадка мочи и умеренной протеинурией. Иногда развиваются нефротический синдром и гипертензия. СКФ почти всегда остается в пределах нормы. Мезангиальный волчаночный гломерулонефрит может представлять собой первичное поражение почек при СКВ, из которого в дальнейшем разовьются другие виды поражений. Сопутствующие серологические изменения зависят от степени активности внепочечного заболевания. Это повышенные уровни содержания антител к денатурированной однонитчатой ДНК (онДНК) или естественной двунитчатой ДНК (днДНК); сниженные концентрации C3, C4 и Clq в сыворотке крови и определяемые уровни содержания циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК) (табл. 224-1).

Очаговый и сегментарный волчаночный гломерулонефрит характеризуется очаговой и сегментарной клеточной пролиферацией, часто сочетающейся с некрозом, сопровождающим диффузную пролиферацию клеток мезангия. Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента более обширны, чем при мезангиальной форме заболевания, и затрагивают как мезангии, так и некоторые капиллярные петли клубочков. Посредством электронной микроскопии обнаруживают плотные субэндотелиальные отложения в мезангии и в некоторых периферических капиллярных петлях. Клинические и лабораторные признаки поражения почек встречаются чаще, чем при мезангиальном волчаночном гломерулонефрите. Нефротический синдром может развиться у 10—20% больных, но СКФ обычно сохраняется в пределах нормы. Это поражение может быть стойким, исчезать совсем или прогрессировать, переходя в диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит. Серологические изменения при активном течении заболевания часто обнаруживаются у нелеченых больных.

Диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит характеризуется диффузной пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток, при которой может происходить обширное внедрение мезангиальных клеток в стенки периферических капилляров. Кроме того, наблюдают очаговый некроз клеток, гематоксилинофильные тельца, фибриноидный некроз и «проволочные» петли (капилляры, базальные мембраны которых заметно утолщены благодаря субэндотелиальному отложению). Могут быть обнаружены также обширный экстракапиллярный пролиферативный (серповидный) гломерулонефрит, васкулит и интерстициальный нефрит. Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента обширные и затрагивают мезангии и почти все капиллярные петли. При электронной микроскопии выявляют обширные электронно-плотные субэндотелиальные и мезангиальные и, реже, интрамембранозные и субэпителиальные отложения. У большинства больных выявляют изменения в составе осадка мочи, тяжелую протеинурию и прогрессирующее ухудшение функции почек; иногда клинические признаки поражения почек отсутствуют. У нелеченых больных серологические изменения характеризуются снижением концентрации C3 и С4 в сыворотке крови, высоким уровнем преципитирующих и неприципитирующих комплементсвязывающих антител к днДНК, криоиммуноглобулинемией и наличием циркулирующих в крови иммунных комплексов. Прогноз крайне неблагоприятный, хотя энергичное лечение может изменить течение болезни (см. ниже).

Таблица 224-1. Серологические изменения при некоторых полисистемных заболеваниях

Обозначения: C3 — компонент C3 системы комплемента; Ig — уровень содержания иммуноглобулинов; ФИАА — флюоресцентное исследование антиядерных антител; анти-днДНК — антитела к двунитчатой (естественной) ДНК; анти-БМК — антитела к антигенам базальной мембраны клубочков; крио-Ig — криоиммуноглобулин; ЦИК — циркулирующие в крови иммунные комплексы; — — нормальная концентрация; + — иногда умеренно измененная концентрация; ++ — часто измененная концентрация; +++ —значительно измененная концентрация.

Картина мембранозного волчаночного гломерулонефрита почти идентична таковой идиопатического мембранозного гломерулонефрита (гл. 223), за исключением того, что мезангиальные отложения и ме-зангиальная пролиферация при данном поражении наблюдаются чаще. Отмечают утолщение стенок капилляров клубочков, обусловленное наличием в субэпителиальном пространстве электронно-плотных иммуноглобулин- и комплемент-содержащих отложений, часто сочетающихся с реакцией образования шипов на базальных мембранах. Почти у всех больных развиваются тяжелая протеинурия и нефротический синдром. Хотя значение СКФ вначале может быть нормальным, у большинства больных в конечном итоге развивается прогрессирующая почечная недостаточность. Пролиферативное поражение может иногда эволюционировать, и тогда прогноз будет таким же, как при диффузном пролиферативном гломерулонефрите. Во время постановки диагноза этой нефропатии серологические признаки СКВ могут присутствовать или отсутствовать. Антитела к днДНК чаще непреципитирующие. Некоторые больные с мембранозным волчаночным гломерулонефритом могут быть ошибочно отнесены к категории больных с идиопатической мембранозной гломерулопатией (гл. 223). В таких случаях для подтверждения диагноза целесообразно определить уровень содержания антител к днДНК или к онДНК и циркулирующих в крови иммунных комплексов, а также выполнить биопсийное исследование почки для выявления дермально-эпидермальных отложений Ig (тест на наличие волчаночных тяжей).

Склерозирующая, или терминальная, стадия волчаночного гломерулонефрита характеризуется облитеративными и склерозирующими поражениями почечных клубочков и, вероятно, представляет собой последнюю стадию пролиферативных изменений. Иммунофлюоресцентные исследования дают только слабоположительные результаты реакции на наличие иммуноглобулинов; субэндотелиальные отложения встречаются редко. Типичны гипертензия и сниженная функция почек. Серологические признаки активности СКВ могут иметь место, а могут и отсутствовать.

Прогноз и лечение СКВ, протекающей с поражением почек, зависит от природы поражения почек, лежащего в основе заболевания, особенно от класса и степени морфологических изменений и от обширности и тяжести сопутствующего гломерулосклероза и интерстициального фиброза. У больных, страдающих легкими формами поражения почек (например, минимальным, мезангиальным или очаговым волчаночным гломерулонефритом) прогноз благоприятный, если лечение будет направлено на контролирование внепочечных проявлений заболевания. Обычно бывает достаточно назначения кортикостероидов в умеренных дозах, салицилатов или противомалярийных средств. Сильнодействующие нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать функциональное угнетение СКФ, и их следует использовать с осторожностью при лечении больных с установленным поражением почек. Необходимо тщательно контролировать серологические показатели, включая определение уровней содержания антител к днДНК и компонентов системы комплемента (C3, С4). Флюоресцентное выявление антиядерных антител имеет небольшую ценность для прогноза исхода заболевания или для оценки эффективности лечения. Возвращение к нормальным значениям уровней содержания антител к днДНК и/или компонентов системы комплемента является хорошим признаком; однако и стойкое отклонение серологических показателей от их нормальных значений необязательно указывает на ухудшение функции или прогрессирование поражения почек, особенно у больных с активными внепочечными проявлениями заболевания. Можно ожидать, что из числа страдающих легкой степенью поражения почек больных 85% или более проживут по меньшей мере 10 лет после постановки диагноза. Долгосрочный прогноз для больных с мембранозным волчаночным гломерулонефритом, получающих лечение, направленное главным образом на устранение внепочечных проявлений болезни, также благоприятный. С другой стороны, у больных с диффузным пролиферативным волчаночным гломерулонефритом прогноз менее благоприятный, что оправдывает более агрессивное лечение, направленное на смягчение проявлений поражения почек. Лечение путем долгосрочного перорального приема кортикостероидов в высоких дозах, хотя и положительно влияет на внепочечные проявления активного течения заболевания и снижает активный воспалительный компонент поражений почек, нельзя рассматривать как удовлетворительный метод лечения больных с волчаночным нефритом, поскольку оно связано с высокой частотой развития побочных эффектов и не может предотвратить прогрессирование хронических поражений. Кратковременный курс внутривенной терапии метилпреднизолоном в высоких дозах эффективно уменьшает признаки системной активности заболевания, особенно у больных с недавно начавшимся ухудшением состояния. Дополнительное использование цитотоксических средств (азатиоприн, циклофосфан или хлорбутин) позволяет уменьшить дозу стероидов и может предотвратить прогрессирование хронических поражений, особенно у тех больных, у которых до начала лечения наблюдалась легкая степень хронических поражений почек. Оптимальная схема лечения пока еще не определена; однако такие схемы, как интермиттирующее введение циклофосфана внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизона в низких дозах (0,5 мг/кг в сутки), а также сочетания азатиоприна, циклофосфана и перорального приема преднизона в низких дозах, по-видимому, более эффективны, чем введение одного лишь азатиоприна или циклофосфана в сочетании с приемом преднизона в низких дозах. Поскольку проспективные рандомизированные исследования были проведены лишь на небольшом числе больных, пока еще преждевременно однозначно признавать какую-либо конкретную схему лечения. Даже сочетание одного лишь азатиоприна с преднизоном в малых дозах может дать хороший результат при лечении больных из определенных групп. Малоэффективно сочетанное применение кортикостероидов с цитотоксиче скими средствами для лечения больных с тяжелой почечной недостаточностью, у которых наблюдаются прогрессирующая облитерация капилляров клубочков и их склероз. Этим больным можно рекомендовать диализ и/или трансплантацию. При обострении заболевания многообещающим является проведение обмена плазмы крови в сочетании с иммуносупрессивной терапией. У больных, находящихся на лечении, следует контролировать серологические показатели, особенно важны последовательные измерения уровней содержания антител к днДНК, компонентов комплемента и циркулирующих в крови иммунных комплексов. Возвращение этих показателей к их нормальным значениям обычно указывает на удовлетворительное течение заболевания и возможность уменьшения доз лекарственных средств. Последовательное проведение этих измерений необходимо также для получения данных, которыми можно руководствоваться при определении более агрессивной терапии, если в этом возникнет необходимость.

Суммарный долгосрочный прогноз для страдающих СКВ и поражением почек больных улучшился. Неизвестно, связано ли это с совершенствованием методов диагностики, проведением серологического контроля или с более эффективным лечением. Прогрессирование заболевания до терминальной стадии поражения почек в настоящее время происходит сравнительно редко, даже у больных с диффузным пролиферативным гломерулонефритом. Основными причинами заболеваемости и смертности при СКВ в настоящее время служат вовлечение в процесс головного мозга и инфекционные осложнения проводимого лечения. Страдающие СКВ больные, по-видимому, хорошо переносят регулярный хронический диализ; более того, при развитии уремии у некоторых больных происходит ремиссия активности внепочечного заболевания.-У больных с трансплантированной почкой рецидив СКВ в почечном аллотрансплантате наблюдается редко. Таким образом, страдающим СКВ и нефритом больным можно осуществлять как проведение диализа, так и трансплантацию почки.

Наследственный легочно-почечный синдром (синдром Гудпасчера). Заболевание характеризуется легочным кровотечением, гломерулонефритом и наличием антител к антигенам базальной мембраны. Этиология его неизвестна. Синдром Гудпасчера может развиться в любом возрасте, но обычно поражает мужчин молодого возраста. Однако в настоящее время выявляется все большее число страдающих этим заболеванием женщин.

Легочное кровотечение может быть или незначительным, трудно диагностируемым, или же тяжелым и угрожающим жизни. На начальных этапах поражения легких появляются кашель, небольшое укороченное дыхания и кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки можно наблюдать инфильтраты в воротах легкого; часто развивается гипоксия. При заметном внутриальвеолярном кровотечении наблюдается повышенное поглощение окиси углерода и угнетение легочного клиренса радиоактивной окиси углерода. Депонирование железа в легких можно документально подтвердить с помощью сканирования легких после введения ^Fe. В мокроте присутствуют макрофаги, перегруженные гемосидерином, что, однако, не является специфическим признаком этого синдрома. При длительном и тяжелом легочном кровотечении развивается железодефицитная анемия. В анамнезе можно обнаружить сведения о вдыхании в недавнем прошлом летучих углеводородов или перенесенном гриппе. Во время постановки диагноза лихорадка, артралгии и другие системные симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют.

Легочное кровотечение может быть связано также с почечной недостаточностью при СКВ, периартериитом, гранулёматозом Вегенера, криоиммуноглобулинемией, болезнью Шенлейна—Геноха, эмболией легких, обусловленной тромбозом почечных вен, болезнью «легионеров» и застойной сердечной недостаточностью у больных с терминальной стадией заболевания почек. Эти заболевания можно отдифференцировать от синдрома Гудпасчера по их внепочечным проявлениям и по типичным серологическим показателям (см. табл. 224-1).

Состояние клубочков при синдроме Гудпасчера варьирует от близкого к норме до очагового пролиферативного и некротизирующего гломерулонефрита; чаще всего имеет место обширная экстракапиллярная пролиферация (полулуния). Характерной чертой синдрома Гудпасчера является быстропрогрессирующая почечная недостаточность, хотя в начале заболевания функция почек у больных может быть нормальной, а микроскопические изменения в составе осадка мочи выражены слабо. Иммунофлюоресцентными исследованиями биоптатов почек выявляют типичные линейные отложения антител к антигенам базальной мембраны, часто, но не всегда, сочетающиеся к отложением C3. При электронно-микроскопических исследованиях электронно-плотных отложений не выявляют.

Циркулирующие в крови антитела к гликопептидным антигенам, связанным с неколлагеновыми доменами коллагена типа IV (базальная мембрана), обнаруживают более чем у 90% больных в том случае, если сыворотку крови исследуют в ранние сроки заболевания при помощи иммунофлюоресцентного или радиоиммунного методов (см. табл. 224-1). Уровень содержания циркулирующих в крови антител плохо коррелирует со степенью тяжести поражения почек или легких. Определение концентрации циркулирующих в крови антител имеет диагностическую ценность, но не имеет прогностического значения. Концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови почти всегда в пределах нормы, циркулирующие иммунные комплексы и криоиммуноглобулины в крови отсутствуют.

Клиническое течение заболевания разнообразно. У больных, переживших первый приступ тяжелого кровохарканья, может развиться длительная ремиссия или же возникнуть повторные приступы легочного кровотечения. Легкие формы поражения почечных клубочков могут не прогрессировать, а основные клинические проблемы быть связаны с рецидивами кровохарканья. У таких больных не исключена возможность ошибочного диагностирования идиопатического легочного гемосидероза. Однако чаще поражение почек носит прогрессирующий характер, иногда ведущий к стремительному развитию олигурической почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев (т. е. быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

При угрожающих жизни степенях легочного кровотечения временного улучшения состояния можно достичь кратковременным парентеральным введением метилпреднизолона в больших дозах (10—15 мг/кг). Эффективна ли такая терапия в отношении обратного развития обширных серповидных поражений клубочков, неясно. При активном легочном кровотечении противопоказано применение антикоагулянтов. Интенсивный обмен плазмы (2—4 л плазмы в сутки) в сочетании с цитотоксическими средствами и кортикостероидами в умеренных дозах приводил к ремиссии легочного кровотечения и улучшал состояние клубочков. Это особенно отчетливо проявлялось, если лечение начинали в ранней стадии болезни, когда у пациентов с относительно острым заболеванием еще не развилась олигурия. Продолжительность такой терапии и частота обмена плазмы зависят от восприимчивости больного к лечению и от результатов контрольных определений уровней циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны клубочков. Биопсийное исследование почек дает информацию, которой следует руководствоваться при ведении больного, однако даже в случае обширных полулунных отложений восприимчивость больного к лечению может быть удовлетворительной. Если при исследовании биоптата будут выявлены необратимая облитерация клубочков, обширный интерстициальный фиброз и атрофия канальцев, особенно у больных с олигурией и длительным течением заболевания, то маловероятно, что обмен плазмы улучшит функцию почек. Наилучший метод лечения таких больных — проведение регулярных сеансов гемодиализа и/или выполнение трансплантации почки. Хотя после трансплантации иногда возможны рецидивы заболевания, диагноз синдрома Гудпасчера не является противопоказанием к проведению трансплантации при условии, что ее выполнение откладывают до тех пор, пока уровни циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны не снизятся до неопределенных значений.

Болезнь Шенлейна—Геноха (см. также гл. 280). Это заболевание характеризуется тромбоцитопенической пурпурой, артралгиями, болями в животе и гломерулонефритом. Поражение почек происходит часто и проявляется главным образом гематурией и протеинурией. В случаях тяжелого поражения почек развиваются быстропрогрессирующий нефрит или нефротический синдром. Начало заболевания сходно с началом острого постинфекционного гломерулонефрита. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови находятся в пределах нормы. У 50% больных концентрации IgA в сыворотке крови повышены (см. табл. 224-1). При исследовании биоптата почек выявляют слабо выраженную диффузную пролиферацию мезангиальных клеток и/или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит, особенно в тех случаях, когда у больного имеют место приступы макрогематурии и протеинурии. Более тяжелый и диффузный пролиферативный гломерулонефрит, иногда сочетающийся с экстракапиллярной пролиферацией (полулуния), развивается у больных с тяжелой протеинурией и/или быстро уменьшающейся СКФ. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют гранулярные отложения IgA, IgG, C3 и фибриногена в мезангии и в периферических капиллярах, отложений C1q, C4 или секреторного IgA нет. Такие же результаты дает иммунофлюоресцентное исследование капилляров в пораженных и непораженных участках кожи. Посредством электронно-микроскопического исследования обнаруживают электронно-плотные отложения, главным образом в мезангии. Эти данные позволяют предположить, что болезнь Шенлейна—Геноха обусловлена циркулирующими в крови иммунными комплексами, содержащими IgA. Могут присутствовать циркулирующие в крови криоиммуноглобулины и иммунные комплексы, но природа антигена и антитела (реагирующего IgA) неизвестна. У больных могут диагностировать пищевые аллергии и инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, но четкой этиологической взаимосвязи, между ними и развивающимся заболеванием не существует. Болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа) (гл. 223) может представлять собой форму болезни Шенлейна—Геноха.

При наличии типичных клинических признаков диагностика не вызывает затруднений. Дифференциальный диагноз проводят с СКВ, периартериитом, инфекционным эндокардитом, постинфекционным гломерулонефритом и эссенциальной криоиммуноглобулинемией.

Течение болезни Шенлейна—Геноха обычно доброкачественное, однако может развиться прогрессирующая почечная недостаточность; биопсийное исследование почек помогает прогнозировать исход заболевания. У больных со стойкими нарушениями состава мочи функция почек может ухудшаться на протяжении нескольких лет после постановки диагноза. Лечение обычно симптоматическое. Нет убедительных доказательств того, что кортикостероидная или иммуносупрессивная терапия эффективны в отношении устранения поражения почек, хотя они и могут смягчить внепочечные проявления заболевания. На состояние больных с быстропрогрессирующим (серповидным) гломерулонефритом благоприятно влияет интенсивный обмен плазмы или лечение иммуносупрессивными средствами в сочетании с антикоагулянтами и антитромбоцитарными средствами (см. гл. 223).

Системные некротизирующие васкулиты (см. также гл. 269). Поражение клубочков часто сопровождают заболевания гетерогенной группы, развивающиеся в результате широко распространившегося воспаления и некротических изменений кровеносных сосудов. Выявлены несколько видов таких заболеваний, включая микроскопический полиартериит (ангиит сверхчувствительности), макроскопический полиартериит (узелковый периартериит), гранулёматоз Вегенера, аллергический ангиит и гранулёматоз, ревматоидный васкулит, гигантоклеточный артериит и синдром Такаясу. Болезнь Шенлейна—Геноха и СКВ также можно рассматривать как примеры васкулита.

Смешанные полисистемные заболевания, опосредуемые через иммунную систему. Смешанное поражение соединительной ткани (СПСТ) (гл. 265). Заболевание редко сопровождается поражением почек, но если оно все же развивается, то имеет легкую форму и проявляется гематурией и протеинурией; иногда развивается нефротический синдром. При гистопатологических исследованиях выявляют мембранозный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Прогноз обычно благоприятный, а лечение следует направить на устранение внепочечных проявлений заболевания. Кортикостероидная терапия способствует улучшению функции почек.

Ревматоидный артрит. При ревматоидном артрите развиваются несколько различных видов поражения клубочков (гл. 263). Вторичный амилоидоз отмечают у 5 — 10% больных с длительно текущим артритом. Нефротический синдром может возникнуть как осложнение терапии препаратами золота или пеницилламином (гл. 223). Кроме того, поражение почек может быть обусловлено васкулитом, иногда наблюдающимся при тяжелом ревматоидном артрите. И наконец, у больных ревматоидным артритом (не леченных препаратами золота или пеницилламином) может развиться легкий пролиферативный гломерулит или мембранозный гломерулонефрит, сходные с поражениями, наблюдаемыми при СКВ. Протеинурия, иногда сочетающаяся с нефротическим синдромом, является основным клиническим признаком таких поражений. Длительное и избыточное использование анальгетиков может привести к развитию папиллярного некроза почек.

Другие заболевания. Синдром Шегрена (гл. 266) может быть связан с нефротическим синдромом, обусловленным мембранозным или мезангиокапиллярным гломерулонефритом (тип I) или, чаще, с интерстициальным нефритом. Саркоидоз редко осложняется мембранозным гломерулонефритом. Частичная или общая липодистрофия может сопровождаться мезангиокапиллярным гломерулонефритом (тип II, болезнь плотных отложений) (гл. 223 и 318). При этом выявляются нарушения системы комлемента, характеризующиеся снижением концентрации C3, нормальными концентрациями Clq и C4 и наличием циркулирующего в крови нефритического фактора C3.

Хрон.ическое заболевание печени может быть осложнено поражением почек. При хроническом активном гепатите, сопровождающемся стойкой антигенемией поверхностных антигенов гепатита В, может развиваться нефротический синдром. Заболевания почек характеризуются мембранозным гломерулонефритом или мезангиокапиллярным (тип I) гломерулонефритом. При иммунофлюоресцентных исследованиях у таких больных обнаруживают гранулярные отложения иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента и вирусных антигенов гепатита В, указывающие на заболевание, опосредуемое иммунными комплексами. Уровни содержания C3 в сыворотке крови часто бывают сниженными, а результаты тестов на ЦИК и криоиммуноглобулины — положительными. Иногда у больных со слабыми клиническими признаками заболевания печени развиваются явные поражения почек, вторичные по отношению к хроническому гепатиту В. Острый вирусный гепатит может сопровождаться преходящей гематурией или протеинурией и иметь сходство с другими постинфекционными гломерулонефритами (см. гл. 223). Тяжелое хроническое заболевание печени (цирроз) может сопровождаться диффузным гломерулосклерозом с незначительными клиническими проявлениями. У больных циррозом были отмечены обширные мезангиальные отложения IgA, патогенетическое значение которых неизвестно.

Системные заболевания, связанные с парапротеинемией и опухолями

Эссенциальная (смешанная) криоиммуноглобулииемия. Это заболевание связано с циркулирующими в крови иммуноглобулинами, дающими осадок при охлаждении (криоиммуноглобулина), обычно представленными IgG и IgM; последний обладает активностью ревматоидного фактора. Заболевание проявляется пурпурой, некротизирующими поражениями в участках кожи, подвергающихся охлаждению, артралгиями, лихорадкой и гепатоспленомегалией. Причиной развития этого синдрома могут быть гепатить В и другие скрытые грибковые, бактериальные или вирусные инфекции. Циркулирующие в крови иммуноглобулины обнаруживают также при хронических инфекционных заболеваниях и, вероятно, они представляют собой циркулирующие в крови иммунные комплексы с необычными физическими свойствами. Поражение почек, развивающееся в результате осаждения криоиммуноглобулина в капиллярах клубочков, может привести к развитию острой почечной недостаточности, быстропрогрессирующего (серповидного) гломерулонефрита или нефротического синдрома. Концентрации компонентов системы комплемента в сыворотке крови снижены, присутствуют циркулирующие иммунные комплексы (см. табл. 224-1). При гистопатологических исследованиях выявляют диффузный пролиферативный гломерулонефрит и постоянно присутствующие отложения циркулирующего в крови иммуноглобулина. Излечение, если это возможно, от инфекционного заболевания, лежащего в основе поражения почек, способствует нормализации функции почек. Лечение с помощью интенсивного обмена плазмы, сочетающегося с введением кортикосте роидов и цитотоксических средств, было до известной степени успешным в нескольких тяжелых случаях.

Моноклональные гипергаммаглобулинемии. Миеломная болезнь (гл. 258) может быть связана по меньшей мере с тремя типами заболеваний почек. Амилоидоз (гл. 259) (см. ниже) развивается у 10— 15% больных с миеломной болезнью. Эти повреждения сходны с нодулярным диабетическим гломерулосклерозом, а в клубочках могут откладываться моноклональные криоиммуноглобулины. Часто развиваются протеинурия и нефротический синдром. Кроме того, у больных с миеломной болезнью и острой или хронической почечной недостаточностью часто наблюдаются тубулоинтерстициальные поражения (миелома почек), характеризующиеся наличием крупных сплющенных внутриканальцевых цилиндров, атрофией клеток канальцев, интестициальным фиброзом и воспалением. Болезнь Вальденстрема может вызвать развитие острой почечной недостаточности в случае, если парапротеин IgM будет осаждаться в капиллярах клубочков в виде «тромбов». В подобных случаях эффективны интенсивный обмен плазмы и применение алкилирующих средств. Повышенная вязкость крови может вызвать функциональные изменения СКФ. Амилоидоз почек наблюдается редко. Доброкачественные моноклональные гипергаммаглобулинемии редко вызывают клубочковые осложнения, за исключением легкой бессимптомной протеинурии и, в редких случаях, нефротического синдрома. Избыточное образование легких цепей Ig (особенно типа каппа-частиц) может вызвать изменения в клубочках (нодулярный гломерулосклероз, очаговый склероз), обусловленные отложением белка в мезангии или в субэндотелиальном слое стенки капилляров клубочков.

Амилоидоз (см. также гл. 259). Амилоидоз может развиться в отсутствие системного заболевания (первичный амилоидоз), может быть вторичным по отношению к хроническим воспалительным процессам (например, ревматоидному артриту, остеомиелиту, параплегии), миеломной болезни или другим связанным с патологическим разрастанием тканей заболеваниям или же развиться в виде семейно-наследственной формы (например, периодической болезни). При амилоидозе всех видов может происходить поражение почечных клубочков.

При первичном амилоидозе часто поражаются почки, как правило, у лиц старшей возрастной группы. Протеинурия, часто нефротических уровней, самое распространенное проявление поражения почек. Изменения осадка мочи неопасны. Уровень протеинурии необязательно связан со степенью распространенности отложений амилоида в клубочках. У больных с хорошо сохраненной функцией почек можно наблюдать увеличение размера почек, но это не является специфическим признаком амилоидоза. Если у больного нет запущенной уремии, артериальное давление остается нормальным. К числу типичных патологических признаков относятся гипоцеллюлярная инфильтрация клубочков с аморфными отложениями, окрашиваемыми конго красным и наблюдаемыми в поляризованном свете в виде зеленой бахромы. Фибриллярную природу отложений амилоида можно продемонстрировать посредством электронной микроскопии. При первичном амилоидозе и миеломной болезни эти фибриллы связаны иммунологически с легкой цепью иммуноглобулина. Иммунофлюоресцентные исследования выявляют аморфные отложения иммуноглобулина и комплемента в клубочках. Течение амилоидоза может осложнять тромбоз почечных вен.

Почечный амилоидоз представляет собой прогрессирующее заболевание; общепринятого метода лечения больных не существует. При вторичном амилоидозе могут происходить ремиссии, если окажется возможным устранить причину, вызвавшую его развитие. Ремиссии при первичном амилоидозе наблюдаются чрезвычайно редко; в нескольких сообщениях были описаны случаи наступления ремиссии после применения цитотоксических средств. Суммарная 5-летняя выживаемость среди больных с первичным амилоидозом составляет менее 20%. Азотемия, стойкий нефротический синдром и поражение миокарда обусловливают еще более зловещий прогноз.

Опухоли. Поражения почек могут развиться при целом ряде опухолевых заболеваний. Рак, в частности рак легкого, ободочной кишки, желудка и молочной железы, может сопровождаться заболеваниями почек, сходными с идиопатическим мембранозным гломерулонефритом, хотя иногда может иметь место полулунный или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит или амилоидоз. Самым распространенным клиническим почечным проявлением рака является нефротический синдром, и приблизительно у 6 — 10% больных с идиопатическим нефротическим синдромом, связанным с мембранозным гломерулонефритом, имеется скрытая злокачественная опухоль. Успешное лечение по поводу опухоли, особенно посредством хирургического вмешательства, может привести к ремиссии почечных проявлений.

Предположительно, поражения клубочков развиваются вследствие отложений циркулирующих в крови иммунных комплексов, которые состоят из опухолевых антигенов и противоопухолевых антител. Иногда развивается амилоидоз.

Лимфомы и лейкозы также могут вызвать поражение клубочков. Лимфогранулёматоз бывает связан с признаками идиопатического нефротического синдрома (болезни минимальных изменений). К числу других заболеваний почек относятся мембранозный гломерулонефрит, очаговый пролиферативный и склерозирующий гломерулонефрит, а также амилоидоз. Механизм, связывающий лимфогранулёматоз с болезнью минимальных изменений, может заключаться в нарушении функции Т-клеток. Протеинурия может ослабевать и усиливаться при колебаниях клинической активности лимфогранулёматоза. Ремиссии можно вызвать локальным облучением пораженных лимфатических узлов или системной химиотерапией.

Метаболические, биохимические и наследственные нарушения

Диабетическая нефропатия (см. также гл. 327). При сахарном диабете изменяются структура и функция почек. Термин диабетическая нефропатия включает в себя все поражения, происходящие в почках больных сахарным диабетом: гломерулосклероз (диффузный или нодулярный), артерионефросклероз, хронический интерстициальный нефрит, папиллярный некроз и различные повреждения канальцев. Диабетическая нефропатия связана с целым рядом клинических синдромов, включая легкую бессимптомную протеинурию, нефротический синдром, прогрессирующую почечную недостаточность (острую, быстропрогрессирующую или хроническую) и гипертензию. Особенно распространенными являются поражения клубочков, и именно они служат причиной большинства аномальных клинических данных, относящихся к повреждению почек. Диффузный диабетический гломерулосклероз (диффузный интеркапиллярный гломерулосклероз) — самая распространенная разновидность поражения почек; его выявляют у подавляющего большинства больных диабетом, независимо от наличия у них каких-либо аномальных клинических признаков, которые можно было бы отнести на счет повреждения почек. Заболевание характеризуется слабо выраженным диффузным увеличением мезангиального матрикса, сопровождаемым расширением базальной мембраны клубочков. Могут присутствовать также различные экссудативные повреждения, такие как капсулярные капли и наложение «шапочек» фибрина. Часто встречается также гиалинозный артериосклероз, особенно в эфферентных артериолах. Рассматриваемые все вместе, эти поражения позволяют предположить диагноз сахарного диабета, но каждый из этих признаков в отдельности неспецифичен. С другой стороны, для сахарного диабета, начинающегося в юношеском возрасте (тип I), достаточно специфичен нодулярный гломерулосклероз (болезнь Ким-мелстила—Уилсона), характеризующийся наличием PAS-положительных, сплюснутых межкапиллярных узелков на задней стороне расширенного мезангиального матрикса. На периферии этих узелков обнаруживаются открытые петли клубочковых капилляров. Упомянутые узелки относительно бесклеточны, в отличие от клеточных поражений, характерных для мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (часто называемого лобулярным гломерулонефритом). Поражается различное число клубочков.

Патогенез диффузного или нодулярного диабетического гломерулосклероза недостаточно ясен. Данные, приводимые в обоснование роли как аномальной диабетической окружающей среды (например, инсулинопения, гипергликемия, гликозурия), так и генетических факторов, рассмотрены в гл. 327.

Основным клиническим проявлением диабетического поражения почек служит протеинурия. Первоначально экскретируется только небольшое, не определяемое рутинными методами исследования количество альбумина (20—40 мкг/мин). в частности, после физической нагрузки (микроальбуминурия). При обычных условиях микроальбуминурия развивается в период 10—15 лет после появления гипергликемии и обычно прогрессирует в течение 3—5 лет в сторону явной протеинурии и клинической диабетической нефропатии. При строгом контроле гипергликемии развитие микроальбуминурии можно предотвратить или способствовать ее обратному развитию. Со временем количество экскретируемого белка обычно возрастает, и у больного может развиться явный нефротический синдром. Скорость клубочковой фильтрации вначале увеличивается, а затем постепенно снижается до нормальных значений одновременно с началом явной протеинурии. Осадок мочи обычно доброкачественный, хотя в случае осложняющего инфекционного заболевания мочевых путей или папиллярного некроза могут наблюдаться микрогематурия и/или пиурия. При снижении СКФ развивается гипертензия, но она редко достигает злокачественных уровней. При внезапном начале или тяжелом течении гипертензии следует предполагать наличие осложняющего атеросклеротического стеноза почечной артерии. Активность ренина в плазме крови нормальная или сниженная. Часто развивается гипоренинемический гипоальдостеронизм, сопровождающийся стойкой гиперкалиемией и слабым гиперхлоремическим метаболическим ацидозом. После появления азотемии болезнь начинает прогрессировать, хотя и с различной скоростью. Терминальная стадия почечной недостаточности обычно наступает через 5 лет после появления явной протеинурии и клинической нефропатии. Даже в случае неудовлетворительного контроля за гипергликемией клиническая нефропатия развивается лишь у 50 — 60% больных с диабетом типа I (инсулинзависимый). Факторы, играющие роль в защите остальных больных от развития почечной недостаточности, неизвестны. У больных с диабетом типа II (инсулиннезависимым) также может развиться клиническая нефропатия.

До тех пор пока не будет установлена причина развития сахарного диабета, профилактика гломерулопатии невозможна. Если, как предполагают некоторые исследователи, причиной развития сосудистых поражений (включая поражение клубочков) являются биохимические нарушения, развивающиеся при сахарном диабете («диабетическая окружающая среда»), то с помощью очень строгого регулирования содержания сахара в крови (например, посредством тщательного соблюдения назначенного пищевого рациона, физической нагрузки и дозировки инсулина, а также использования для введения инсулина автоматических устройств с обратной связью) возможно удастся добиться снижения частоты случаев развития нефропатии. Если нефропатия достигла уже клинически значимой стадии развития, то с помощью энергичной коррекции гипертензии можно снизить скорость ухудшения функции почек, но строгий контроль содержания сахара в крови, по-видимому, не замедлит прогрессирования почечной недостаточности. Больным с терминальной стадией почечной недостаточности, обусловленной диабетической нефропатией, нецелесообразно проведение долгосрочного диализа из-за сопутствующей дисфункции у них многих органов, вторичной по отношению к поражению артерий. Показатели смертности среди больных диабетом, находящихся на хроническом диализе, приблизительно в 3 раза выше, чем среди не страдающих диабетом лиц из аналогичной возрастной группы, тоже находящихся на хроническом диализе. Трансплантация почки может быть успешной у больных диабетом более молодого возраста, особенно если есть живой донор-родственник. Частота случаев успешного приживления .трансплантата у таких больных меньше, чем у не страдающих диабетом больных, однако трансплантацию можно рассматривать в качестве многообещающей альтернативы проведению диализа для больных отобранной группы. Была документально подтверждена возможность рецидива типичного диабетического поражения клубочков в почечных аллотрансплантатах, но до сих пор не было отмечено случаев прогрессирующего снижения СКФ из-за рецидива заболевания.

Синдром Альпорта. Заболевание заключается в перцептивной глухоте, сочетающейся с наследственным нефритом. Поражение почек проявляется в раннем возрасте главным образом в виде рецидивирующей гематурии. Мужчины болеют чаще и тяжелее, чем женщины. Медленно прогрессирующая почечная недостаточность у мужчин обычно приводит к развитию терминальной стадии почечной недостаточности через 20 — 30 лет после первых проявлений заболевания. Нет четко выраженной взаимосвязи начала или степени тяжести нарушений слуха и степени поражения почек. К числу других сопутствующих нарушений относятся два родственных офтальмологических осложнения — сферофакия и лентиконус, а также тромбоцитопатия, гиперпролинемия и дисфункция головного мозга. Исследования семейных заболеваний указывают на аутосомно-доминантный или связанный с Х-хромосомой типы наследования с различной степенью выраженности. В основе патогенеза может лежать нарушение синтеза гликопептидных (неколлагеновых) компонентов клубочковой и канальцевой базальных мембран.

Патологические признаки, обнаруживаемые посредством световой микроскопии, неспецифичны, и диагноз невозможно поставить, основываясь только на данных, полученных при этом исследовании. Наблюдаются как поражения клубочков, так и поражения интерстиция. Часто имеет место очаговая и диффузная пролиферация в клубочках и сегментарный склероз. К числу выявляемых неспецифических признаков относятся ксантомные клетки. Посредством электронной микроскопии обнаруживают истончение, расщепление и расслаивание базальных мембран как клубочков, так и канальцев; эти изменения некоторые исследователи расценивают как специфичные для данного заболевания. Посредством иммунофлюоресцентных исследований не обнаруживается отложений иммуноглобулинов или компонентов системы комплемента. Аутоантитела к антигенам базальной мембраны, обнаруживаемые у больных с синдромом Гудпасчера, не вступают в реакцию с антигенами клубочков у некоторых больных с синдромом Альпорта. Лечение поддерживающее; кортикостероиды и цитотоксические средства неэффективны. Не известно о случаях рецидива этого заболевания после трансплантации.

Болезнь Фабри (см. также гл. 316). Болезнь Фабри—диффузная ангиокератома туловища—врожденное, связанное с Х-хромосомой нарушение обмена гликосфинголипидов, ведущее к накоплению нейтральных гликосфинголипидов во многих тканях, включая почки. Легкая форма болезни Фабри может развиться у гетерозиготных женщин. Клиническая болезнь характеризуется ангиокератомами, поражающими нижнюю часть туловища, мошонку и ягодицы; акропарестезиями, помутнением роговицы; извитостью вен сетчатки; ранним развитием ишемической болезни сердца и головного мозга. К числу почечных проявлений относятся гематурия и умеренная протеинурия, часто сопровождающиеся медленно прогрессирующей почечной недостаточностью. При световой микроскопии видно, что эпителиальные клетки и клубочки приобретают пенистый вид, что обусловлено накоплением липидов. Посредством электронной микроскопии обнаруживают внутриклеточные округлые сплющенные тельца («миелиновые фигуры»). Излечить больных невозможно, если только не удастся обеспечить замещение недостающего фермента; успешная трансплантация почек может скорректировать недостачу этого фермента. Возможно, что трансплантация других тканей (например, костного мозга) может в конечном итоге стать лечением выбора.

Наследственная артроостеоониходисплазия. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется дистрофией ногтей, гипоплазией одного или обоих надколенников и подвздошной кости, а также поражением почек. К числу почечных проявлений относятся протеинурия или гематурия, а иногда и нефротический синдром. Прогрессирующая почечная недостаточность развивается редко. Обнаруживаемые посредством световой микроскопии поражения клубочков неспецифичны, но при электронной микроскопии выявляется характерный «обветшалый» вид базальной мембраны клубочков, обусловленный внутримембранными волокнами коллагена. Прогноз обычно • благоприятный. Какие-либо схемы лечения неизвестны.

Врожденный нефротический синдром. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется развитием нефротического синдрома во время или вскоре после рождения. Самая высокая частота случаев развития этого заболевания наблюдается в семьях финского происхождения. Для пораженных индивидуумов характерны очень большие размеры плаценты, маленькая масса тела при рождении, анасарка, полицитемия и первоначально нормальные значения СКФ. В околоплодных водах и в сыворотке крови матери повышены концентрации ?-фетопротеина. Заметно выражена и неселективная протеинурия. Нефротический синдром, проявляющийся через несколько месяцев после рожде ния, обычно бывает обусловлен другими причинами, в частности болезнью минимальных изменений или очаговым склерозом клубочков (гл. 223). Аналогичные синдромы могут быть следствием врожденного сифилиса и врожденного токсоплазмоза, поэтому при постановке диагноза необходимо исключить наличие этих заболеваний. Микрокистозные изменения в корковых нефронах вызывают дилатацию проксимальных канальцев. Поражения клубочков неспецифичны. При электронной микроскопии выявляют обширное сглаживание отростков эпицитов и склероз капсулы клубочков. Результаты иммунофлюоресцентных исследований неспецифичны. Течение заболевания прогрессирующее, и лишь очень небольшое число таких больных переживают первый год жизни. Лечение неэффективно. Больные умирают от истощения, инфекционного заболевания или почечной недостаточности. Некоторые больные могут прожить достаточно долго для того, чтобы имело смысл рассмотреть возможность трансплантировать донорскую почку.

Серповидно-клеточная болезнь (см. также гл. 288). Заболевание представляет собой аутосомное нарушение, характеризующееся наличием аномального гемоглобина (гемоглобин S). Поражения клубочков развиваются -иногда в случае гомозиготного заболевания. Поражается мозговое вещество почек, что ведет к ухудшению концентрационной способности и экскреции кислот и иногда к развитию медуллярного некроза. Изредка у больных развивается главным образом мембранозный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит, сопровождающийся протеинурией и нефротическим синдромом. При иммунофлюоресцентных исследованиях выявляют гранулярные отложения иммуноглобулина и комплемента в почках, что может свидетельствовать о заболевании, опосредуемом иммунными комплексами. В некоторых случаях в этих отложениях локализуются антигены эпителиальных клеток почечных канальцев, позволяя предположить, что ишемическое поражение почек может приводить к высвобождению аутологичных антигенов, вызывая развитие болезни иммунных комплексов. Течение заболевания у больных с гломерулопатией, обусловленной серповидно-клеточной болезнью, часто необратимо и ведет к развитию терминальной стадии почечной недостаточности. Неизвестно ни одного эффективного метода лечения больных. Иногда бывает успешной трансплантация почек.

Дефицит лецитин-холестеринацилтрансферазы (см. также гл. 315). Это аутосомно-рециссивное нарушение характеризуется отсутствием в плазме крови фермента, катализирующего превращение лецитина и холестерина соответственно в лизолецитин и эфир холестерина. При этом развиваются многочисленные нарушения обмена липопротеидов, включая отсутствие ?- и пре-?-липопротеидов, гипертриглицеридемию, накопление аномальных липопротеидов и повышенное содержание плазма-этерифицированного холестерина. Характерными клиническими признаками этого заболевания являются помутнение роговицы, анемия, гиперурикемия, протеинурия и прогрессирующая почечная недостаточность. В костном мозге и клубочках присутствуют ксантомные клетки и может наблюдаться картина, сходная с той, которую выявляют при очаговом и сегментарном гломерулосклерозе. Лечение неэффективно, но переливания плазмы или цельной крови могут временно скорригировать это нарушение. Почечная недостаточность устраняется трансплантацией почки, но в аллотрансплантате может возникать рецидив заболевания.

Поражение клубочков, вызванное лекарственными средствами. Многие лекарственные средства связывают с возможным поражением почек; однако обычно бывает трудно установить непосредственную причинно-следственную взаимосвязь. В некоторых случаях такая зависимость очевидна, и повторное использование лекарственного средства вызывает рецидив заболевания. Перечень таких лекарственных средств приведен в табл. 224-2. Некоторые тяжелые металлы (Hg, Au) и их неорганические соли или органические соединения могут вызывать развитие мембранозного гломерулонефрита и нефротического синдрома. Выведение такого лекарственного средства из организма не всегда обеспечивает выздоровление больного. Сульфгидрильные соединения (пеницилламин, кап-топрил) также могут спровоцировать мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит. На степень риска развития почечных осложнений в результате лечения пеницилламином или препаратами золота ревматоидного артрита влияют гены основного комплекса гистосовместимости. Нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать развитие нефротического синдрома (болезни минимальных изменений), интерстициального нефрита и острой почечной недостаточности. Пробенецид, триметадион (триметин) или параметадион могут вызвать развитие нефротического синдрома и ряда других заболеваний почек, включая болезнь минимальных изменений и мембранозный гломерулонефрит. Пристрастие к героину приводит к развитию очагового и сегментарного гломерулосклероза, который может прогрессировать, переходя в нефротический синдром и прогрессирующую почечную недостаточность. Привыкание к внутривенному введению амфетамина может вызвать развитие системного некротизирующего васкулита. Хронический инфекционный гепатит В также может способствовать развитию заболеваний почек при внутривенном введении наркотиков.

Таблица 224-2. Некоторые лекарственные средства, связанные с развитием поражений клубочков

Ртуть и ее неорганические или органические соединения

Органические соединения золота