Диагностика и лечение врожденных аномалий развития мочевыделительной системы у детей

Врожденные аномалии развития мочевыделительной системы у детей весьма разнообразны. Среди данного вида патологии следует особо выделить гидронефроз (стойкое, прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек на фоне механического препятствия оттоку мочи) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (нефизиологический заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники). Своевременно нераспознанная врожденная аномалия способна обусловить серьезное нарушение функции почек в будущем, поэтому практикующему урологу важно знать, как правильно диагностируются и лечатся эти заболевания.

К врожденным порокам мочевыводящей системы относятся:

– врожденные обструкции почечной лоханки и пороки развития мочеточников (гидронефроз, уретерогидронефроз);

– обструктивная и рефлюксирующая уропатия (пузырно-мочеточниковый рефлюкс);

– нейромышечные дисфункции мочевого пузыря;

– гипоспадия;

– эписпадия;

– экстрофия мочевого пузыря;

– крипторхизм.

Гидронефроз – врожденная аномалия, характеризующаяся наличием обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента за счет дисплазии его стенки, разной степенью недоразвитости паренхимы почки и снижением ее функции.

Наиболее часто встречаются сужения окололоханочного отдела мочеточника. Внешний диаметр мочеточника в области сужения составляет 0,2-0,3 см. Довольно распространенным является высокое отхождение мочеточника от лоханки. Относительно часто встречается дополнительный артериальный сосуд, питающий нижний сегмент почки, в некоторой степени сжимающий лоханочно-мочеточниковый сегмент, таким образом, вызывая склеротические изменения стенки мочеточника.

Обструкция в области лоханочно-мочеточникового сегмента вызывает повышение внутрилоханочного давления, что приводит к прогрессирующему ухудшению функции диспластически измененной паренхимы почки и ее гемодинамики. Эти изменения обычно необратимы и имеют выраженную тенденцию к прогрессированию.

Четкой клинической картины при гидронефрозе нет. Как правило, он диагностируется при ультразвуковом обследовании. Наиболее частым симптомом является тупая боль в соответствующей стороне поясничного участка. В случаях присоединения пиелонефрита обнаруживают патологические примеси в моче (преимущественно лейкоцитурия, умеренная протеинурия).

Диагностика врожденного гидронефроза у детей осуществляется объективными методами обследования в такой последовательности: ультрасонография, экскреторная урография и ее модификации, радиоизотопная ренография.

При ультразвуковом исследовании определяют такие объективные показатели: размеры почки и чашечно-лоханочной системы, толщину паренхимы почки, изменения в ее структуре. С помощью допплеровской ультрасонографии определяют состояние внутрипочечной артериальной гемодинамики по величине индекса резистентности (ИР) внутрипочечных артерий.

При выполнении экскреторной урографии оценка анатомо-функционального состояния почки осуществляется на основе данных урограмм, проведенных после введения контрастного вещества (визипак, омнипак, ультравист) в определенном временном промежутке (10 и 60 минут), а также с мочегонной нагрузкой для дифференциальной диагностики между обструктивным и функциональным типом гидронефроза. Радиоизотопная ренография проводится для определения выделительной функции почек после введения радиоизотопного вещества. Как правило, этот метод применяется в сомнительных случаях при подозрении на отсутствие или резкое снижение функции почки.

При уретерогидронефрозе (мегауретер) обструкция сформирована на уровне мочеточниково-пузырного соединения, что приводит к расширению в том числе и мочеточника. Методы диагностики и алгоритм действий такой же, как и при гидронефрозе.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это нефизиологический обратный заброс мочи в мочеточник или почечную лоханку. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс приводит к рецидивирующим пиелонефритам, необратимому повреждению почечной паренхимы.

Диагностируется у 0,5-1% здоровых детей без явлений инфекций половых путей. Среди детей с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается с частотой до 30-50%.

В период новорожденности частота не связана с полом, в старшем возрасте – девушки болеют пузырно-мочеточниковым рефлюксом в 4 раза чаще мальчиков.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не диагностируется при рутинном физикальном обследовании или обычных тестах. Программа обследования больных с подозрением на такую патологию состоит из следующих методов (расположены в порядке очередности): УЗИ (с определением остаточной мочи в мочевом пузыре) с допплерографией сосудов почки, микционная цистоуретрография, суточный ритм спонтанных мочеиспусканий, динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопная ренография), цистоуретроскопия, экскреторная урография (на уретральном катетере). Золотым стандартом является рентгенологическое обследование – микционная цистоуретрография.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей всегда начинается с консервативного ведения (длительная антибактериальная и нейромедиаторная терапии, направленные на нормализацию эвакуаторной функции мочевого пузыря), которое может длиться до 1 года (при условии отсутствия частой активизации воспалительного процесса в почках). В случае безуспешности консервативного лечения больному проводится хирургическая коррекция врожденной аномалии развития мочевыделительной системы.

Существует два основных метода хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: открытая и эндоскопическая коррекции. В США исследованы частота проведения эндоскопической и открытой коррекции этого заболевания у детей. Установлено, что имеет место рост частоты эндоскопической коррекции при постоянном количестве открытых операций. Цель открытой операции заключается в сужении зрачка мочеточника. Все большую популярность в мире приобретает метод эндоскопической (малоинвазивной) коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса, суть которого заключается в цистоскопическом введении гидрогенизированных биологически активных препаратов, приводящих к сужению устья мочеточника. Однако к такому методу следует подходить строго дифференцированно из-за возможности трансформации рефлюкс-уропатии в обструкцию пузырно-мочеточникового соустья, что способно привести к окончательной гибели почки.

В ведущих медицинских центрах выполняется эндоскопическая реимплантация мочеточника путем чрескожного внутрипузырного введения эндоскопов и заполнения мочевого пузыря углекислым газом (операция по типу Соhеn). Тем не менее отдаленные результаты не указывают на преимущества эндоскопической реимплантации по сравнению с открытыми методиками.

Нефроуретерэктомия показана при резком снижении функции почки (до 10%) и нормальной функции контрлатеральной почки.

Врач-уролог Сергей Гайниченко для INFOMEDNET.RU

Информация для медицинских работников