АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

med103 | Февраль 17, 2014

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА.

Мужской мочеиспускательный канал, или выводной проток мочевого пузыря, – длинный трубчатый орган, являющийся дистальным отделом мочевых путей. Он начинается внутренним отверстием у шейки мочевого пузыря, прободает предстательную железу и тазовую диафрагму, а затем проходит в теле полового члена, на головке которого заканчивается наружным отверстием, имеющим щелевидную форму и располагающимся вертикально.

Мочеиспускательный канал имеет S-образную форму, которую обусловливают два изгиба: подлобковый, распространяющийся до корня полового члена, и предлобковый. Форма и длина мочеисускательного канала меняются при эрекции. Изгибы его исчезают при введении прямых инструментов.

Длина мочеиспускательного канала, по данным разных авторов, колеблется от 15, 5 до 26 см, средней его длиной считают 18 см.

В мочеиспускательном канале различают несколько частей. В Международной анатомической номенклатуре приводится деление на три части:предстательную, перепончатую и губчатую. С анатомической точки зрения более удобным является деление на четыре части: внутристеночную, предстательную, перепончатую и губчатую. Губчатую часть принято делить на две части – неподвижную (промежностную)и подвижную (пениальную). Переход одной части в другую находится в области предлобкового изгиба на месте прикрепления отходящей от лобкового симфиза связки, поддерживающий половой член. Такое деление вполне оправданно, особенно с позиции хирургии.

I. Физиологическое деление:

  • 1) мочевой канал,
  • 2) урогенитальный канал,

II. Анатомо-топографическое деление:

  • 1) интрамуральная часть,
  • 2) предстательная часть,
  • 3) перепончатая часть,
  • 4) губчатая часть.

III. Хирургическое деление:

  • 1) задние части: интрамуральная предстательная, перепончатая.
  •  2) средние части: промежностная, мошоночная;
  • 3) передняя часть – пениальная.

Хирургическое деление основано на топографоанатомических данных с учетом тех особенностей, которые обнаруживают во время операции.

В связи с этим я считаю его наиболее приемлемым, так как все названные отделы мочеиспускательного канала не только имеют топографоанатомические и физиологические различия, но и отличаются особенностями хирургических вмешательств, применяемыз при их патологии.

Перепончатая часть мочеиспускательного канала абсолютно неподвижна, интрамуральная и предстательная часть малоподвижны, промежностная и мошоночная более подвижны, а пениальная часть очень подвижна. Подобное деление в зависимости от подвижности в общем не вызывает сомнений, но считает перепончатую часть совершенно неподвижной неверно, так как этот отдел мочеиспускательного канала, окруженный мышцами, может немного смещаться как в продольном, так и в поперечном направлениях.

Ширина мочеиспускательного канала, так же как и длина, варьирует в широких пределах. Ширина канала у мужчин колеблется от 5 до 12 мм. В покое просет канала как такового не существует. он закрыт продольными складками слизистой оболочки, чему способствует тонус мышечной стенки. При мочеиспускании под напором выпускаемой струи мочи слизистая оболочка в разный отделах канала растягивается неодинаково, при этом продольные складки сглаживаются. Луковичная и ладьевидная части растягиваются больше всего, перепончатая часть, участок, находящийся непосредственно позади ладьевидной части, и наружное отверстие – незначительно. Диаметр канала в разных отделах неодинаков.

Мочеиспускательный канал имеет три сужения:в области внутреннего отверстия (внутренний сфинктер), в перепончатой части и в области наружного оверстия, а также три расширения: в предстательной части, в луковичной и в области головки перед наружным отверстием. По ходу мочеиспускательного канала изменяется не только его диаметр, но и форма поперечного сечения.

Представляет интерес средний размер диаметра различных частей уретры в мм. В скобках приведены данные по шкале Шарьера.

  • Простатическая часть
  • начало – 10(30)
  • середина – 15(45)
  • конец – 11(33)
  • Перепончатая часть – 9(27)
  • Бульбозная часть – 12(36)
  • Середина пещеристой ч. – 10(30)
  • Позади ладьевидной ямки – 9(27)
  • Ладьевидная ямка — 10-11(30-33)
  • Наружное отверстие — 7-8 (21-24)

Мочеиспускачетельный канал начинается в области шейки мочевого пузыря очень короткий (0, 5см) интрамуральной частью, окруженной циркулярными гладкими мышечными волокнами, которые тесно связаны с мышечной оболочкой мочевого пузыря и предстательной части канала. Шейка мочевого пузыря и интрамуральная часть мочеиспускательного канала находятся на росстоянии около 3 см от задней поверхности лобкового симфиза и лежат на линии, проведенной перпендикулярно к его оси через нижний край. Анатомические исследования и клинические наблюдения показывают, что положение шейки мочевого пузыря может изменяться не только в зависимости от индивидуальных особеностей, но и от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. При сильно растянутом пузыре интрамуральная часть мочеиспускательного канала укорачивается.

Интрамуральная часть переходит в предстательную, длина которой составляет от 2-3 до 4-5 см. Этот отдел мочеиспускательного канала, образуя изгиб, вогнутой частью обращенный кпереди, пронизывает вертикально предстательную железу со всех сторон окружен ее тканью и прочно соединен с ней. Чаще большая часть железы расположена кзади от канала, реже он проходит в центре железы или на на передней ее поверхности. Об этом необходимо помнить при выполнении операции на его интрамуральной и предстательной частях. Просвет предстательной части у начала и конца сужен, а в середине значительно расширен (первое расширение).

В средней трети предстательной части мочеиспускательного канала на задней стенке имеется возвышение размером от конопляного зерна до горошины – семен ной холмик, начинающийся двумя или тремя постепенно возвышающимися складками у внутреннего отверстия канала. Семенной холмик состоит из кавенозной ткани, содержащей много гладких мышц. В центре холмика имеется щель, переходящая в небольшую полость(предстательная маточка), выстланная цилиндрическим эпителием. По бокам от входа в полость семенного холмика распологаются отверстия семявыбрасывающего протока. На слизистой оболочке вокруг холмика, а иногда и на нем открываются множественные отверстия выводных выводных протоков пред стательной железы.

Ниже предстательной железы мочеиспускательного канала на расстоянии около 1 см от нижнего края лобкового симфиза прободает мочеполовую диафрагму. Эта часть канала, длина которой составляет 1-1, 5 см, называется перепончатой.

Здесь он на поперечном разрезе имеет звездочную форму и окружен двойным мышечным слоем (сфинктер). На наружнозадней поверхности его лежат две бульбоуретральные железы, выводные протоки которых спускаются вниз и открываются в луковичном расширении. Перепончатая часть мочеиспускательного канала при выходе из таза фиксируется мочеполовой диафрагмой, волокна которой внизу переходят на губчатую часть, а вверху – на предстательную, что является одним из факторов, обусловливающих небольшую подвижность этого отдела.

За мочеполовой диафрагмой расположена самая длинная часть мочеиспускательного канала – губчатая, которая начинается значительным расширением. В области расширения мочеиспускательный канал склонен к растяжению: даже у мальчиков 9-10 лет легко растянуть до 1 см в диаметре и более.

Губчатая часть окружена губчатым телом полового члена, задний конец которого колбообразно расширен (луковица полового члена). Луковица полового члена выступает на заднюю стенку перепончатой части канала и приближается к передней стенке прямой кишки, вследствии чего затрудняются оперативные доступы к перепончатой и предстательной частям. Размеры луковицы варьируют в широких пределах, но, как правило, она покрывает мочеиспускательный канал только сзади и частично с боков. Значительно затруднен доступ к перепончатой и предстательной частям у тех больных, у которых луковица имеет большие размеры и покрывает мочеиспускательный канал с трех сторон. Мочеиспускательный канал прободает губчатое тело в косом направлении и проходит ближе к его передней стенке, участок которой размером в несколько миллиметров не покрыт губчатой тканью. Это наиболее ранимый отдел канала (особенно при проведении инструментов), так как он является вершиной подлобкового изгиба.

От луковичного расширения до ладьевидного отдела просвет канала равномерный а затем он вновь расширяется. На передней поверхности губчатой части имеются углубления(лакуны) слизистой оболочки, особенно хорошо выраженны в дистальной части. В них открываются протоки желез.

Мочеиспускательный канал идет по средней линии малого таза на расстоянии около 2, 5 см от лобкового симфиза. Сзади к нему, а также к луковице полового члена прилежит передняя стенка прямой кишки, о чем необходимо помнить при выполнении вмешательств на предстательной и перепончатой частях канала.

Положение пениального отдела завистит от положения полового члена.

Мочеиспускательный канал имеет возрастные особенности, которые заключаются в том, что у мальчиков он короче и уже, а изгиб заднего отдела выражен резче. В связи с этим оперативные вмешательства на канале у детей представляют большие трудности. Развитие мочеиспускательного канала заканчивается после полового созревания. В пожилом возрасте он удлиняется за счет передней части растянутой отвисающим половым членом, и вследствии увеличения предстательной железы при образовании аденомы.

Изнутри мочеиспускательный канал выстлан слизистой оболочкой, состоящей из собственной пластинки, содержащей много эластичных волокон, и эпителия.

Толщина ее в предстательной части 0, 4-0, 5 мм, а в остальных местах 0, 2-0, 3 мм. Подслизистая оболочка выражена чрезвычайно слабо, поэтому слизистая оболочка выражена черезвычайно слабо, поэтому слизистая оболочка плотно сращена с подлежащими тканями -эластические волокна непосредственно переходят в губчатую ткань.

В интрамуральной и предстательной частях м/к эпителией имеет характер переходного, как в мочевом пузыря. Перепончатая часть выстлана высоким цилендрическим многослойным эпителием, а ладьевидная часть -многослойным плоским эпителием спризнаками ороговения в верхних слоях. Слизистая оболочка содержит развитый железистый аппарат. Кроме упомянутых лакун м/к, имеются многочисленные железы.

Мышцы м/к представлены поперечнополосатыми игладкими. Наиболее важное значение имеет наружный произвольный сфинктер, охватывающий кверху до семенного холмика, а книзу -до пещеристых тел полового члена. Эта мышца, являющаяся передним отделом мышцы мочепузырного треугольника, обменивается по средней линии пучками волокон с глубокой поперечной мышцей промежности.

В образовании наружного сфинктера принимают участие две мощные мышцы, окружающие промежностную (в основном бульбозную) часть м/к, а луковично-губчатая и седалищно-пещеристая. Эти мышцы начинаются в сухожильном шве промежности и заканчиваются в апоневротическом растяжении на спинке полового члена. Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы способствуют ускорению мочеиспускания и выбрасыванию семенной жидкости. Развитие этих мышц весьма различно. В образовании наружного сфинктера участвуют прямокишечноуретральные мышцы и поперечные поверхностные мышцы промежности.

Артериальная кровь поступает в м/к из ветвей внутренней половой артерии.Предстательная часть получает кровь из средней прямокишечной артерии и артерии промежности. Основываясь на современных свединиях об анатомии и физиологии поперечнополосатых мышц сфинктера, считают, что он состоит из пара и пиреуретральной структур. Иннервация обеих частей обеспечивается в основном внутренними половыми и тазовыми нервами. Перед началом мочеиспускания сфинктер расслабляется. Губчатую часть канала питают отдельная луковичная артерия и артерия м/к. В кровообращении м/к принимают участие дорсальная и и глубока артерии полового члена. Вены образуют сплетения и, следуя соответственно артериальным стволам, впадают в мочепузырное венозное сплетение и во внутренние половые вены. Обильное кровоснобжение м/к позволяет выделять его из ложа на значительном протяжении, не опасаясь вызвать нарушение питания и некроз.

Лимфатические сосуды берут начало в широкой подэпителиальной сети и несут лимфу из предстательной части м/к в лимфатические сосуды предстательной железы, а из перепончатой и губчатой частей – в паховые лимфатические узлы.

Иннервация м/к осуществляется за счет промежностного нерва и дорсального нерва полового члена, являющихся ветвями внутреннего полового нерва. Промежностный нерв иннервирует луковицу полового члена, пещеристые тела, слизистую оболочку заднего отдела м/к и мышцы промежности, участвующие в образовании наружного сфинктера, дорсальный нерв полового члена-остальную часть слизистой оболочки и пещеристые тела. Симпатические нервные ветви идут из предстательного сплетения и пещеристых нервов полового члена, снабжая гладкие мышцы и железы. Окончание нервов находятся внутри эпителия. в слизистой оболочке м/к описаны тельца, аналогичные колбам Краузе. На протяжении нервов в предстательной, перепончатой и бульбозной частях м/к встечаются маленькие ганглии. Парасимпатическая иннервация обеспечивается нервными веточками, которые берут начало от I -III (II-IV) сегментов в клетках крестцового ядра спинного мозга далее как преганглионарные волокна направляются через крестцовые внутренностные узлы к узлам нижнего подчревного сплетения, а затем -к органам таза, в частности к половому члену м/к.

Женский м/к существенно отличается от мужского. Он соответствует интрамурально-предстательно-перепончатой части канала мужчин и в длину составляет 2, 5-5 см (средняя длина 3, 8 см). У женщин канал начинается внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря, идет параллельно влагалищу по слегка вогнутой кпереди линии и открывается наружным отверстием в предверии влагалища между клитором и входом во влагалище. Локализация наружного отверстия варьирует, а при неполном развитии нижней стенки (гипоспадия) он распологается на передней стенке влагалища проксимальнее входа в него. Наружное отверстие имеет округлую, щелевидную или звездчатую форму, диаметр его состовляет около 0, 5 см.

Мочеиспускательный канал женщин на всем протяжении фиксирован. Передний поверхностью он прилежит к тканям, покрывающим лонное сочленение (в дистальных отделах к ножкам клитора), а задней – к передней стенке влагалища. В связи с этим понятно, что он тесно связан с передней стенкой влагалища и фиксирован к нижним ветвям лобковых костей и частично седалищным костям фасциально-мышечной пластинкой.

Диаметр м/к у женщин состовляет 1-1, 5 см. Он легко растягивется. Естественныесужения распологаются в области внутреннего и наружного отверстий, последнее хуже поддается расширению.

Стенка м/к состоит из мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Мышечная оболочка представлена наружным циркулярным и внутренним продольным слоями гладких мышц. В интрамуральной части канала циркулярный слой мышц образует внутренний сфинктер, а в области мочеполовой диафрагмы совместно с поперечнополосатыми мышцами-наружный произвольный сфинктер. В области шейки мочевого пузыря имеется S-образный пучок гладких мышц толщиной 2-3 мм, дистальнее распологаются поперечнополосатые мышцы, распространяющиеся в мочеполовую диафрагму и далее охватывающие влагалище.

Подслизистый слой богат венозными сосудами, которые проникают и в мышечную оболочку, образуя губчатое тело м/к. Эти анатомические особенности обусловливают довольно сильное кровотечение во время операции. Внутри м/к выстлан слизистой оболочкой, образующей продольные складки. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в дистальном отделе ороговевающим, около мочевого пузыря переходным, а местами иногда призматическим. На слизистой оболочке имеются углубления, в которые открываются выводные протоки желез м/к. В дистальных отделах канала часть этих желез особыми протоками открывается около наружного отверстия в преддверии влагалища.

Кровоснабжение осуществляется за счет нижних пузырных артерий и соответствующих вен. Из проксимальных отделов м/к лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы, а из дистальных-в паховые. Канал иннервируется тазовыми и половыми нервами.

У мужчин м / к выполняет три функции. удерживает мочу в мочевом пузыре, проводит мочу в мочевом пузыре, проводит мочу при мочеиспускании и семенную жидкость в момент эякуляции. Первая функция осуществляется за счет замыкающего аппарата м/к, состоящего из внутреннего и наружного сфинктеров. При среднем наполнении пузыря основную роль играет внутренний сфинктер, а при переполнении пузыря включается мощный произвольный наружный сфинктер. В выполнении замыкающей функции принимает участие также предстательная железа.

Вторая функция м/к заключается в выведении мочи из мочевого пузыря наружу. При накоплении определенного количества мочи в пузыре(в среднем 200-250мл)возникает позыв к мочеиспусканию. Затем под влиянием волевого импульса расслабляются мышцы, закрывающие просвет канала, и под влиянием сокращений мышц м/п и брюшной стенки моча начинает выходить наружу. Струя мочи под влиянием изгоняющих сил и благодаря эластичности стенок м/к приобретает определенную форму и толщину. Моча выделяется непрерывной дугообразной струей, характерезующейся фазами нарастания и ослабления: в начале мочеиспускания струя мочи выбрасывается с большей силой, при этом дуга бывает пологой, затем струя ослабевает и дуга становится короче и круче. Последние порции мочи выбрасываются прерывисто всле дствии сокращения брюшного пресса, мышцы, поднимающей задний проход, и луко вично-губчатых мышц. Толщина струи соответствует диаметру наружного отвестия м/к, а длина варьирует. Мочеиспускание осуществляется свободно, без боли, 5-6 раз в сутки. После мочеиспускания наступает приятное чувство освобождения мочевого пузыря.

Третья функция – проведение семенной жидкости-осуществляется во время полового акта при эякуляции. В выполнении этой функции м/к и все образования, связанные сним, принимают более активное участие, чем при мочеиспускании: сокращается внутренний сфинктер, набухает семенной холмик, сокращаются мышцы предстательной железы, стенки канала оттягиваются к периферии набухшими пещеристыми телами, расслабляется наружный сфинктер. Выбрасывание семенной жидкости происходит толчкообразно за счет прерывистых сокращений семенных холмиков, семявыбрасывающего протока и мышц предстательной железы, но в основном вследствии сокращения луковично-губчатых мышц.

У женщин м/к выполняет лишь две функции:удерживает мочу в мочевом пузыре и обеспечивает выделение ее наружу. Значительно изменяются функции м/к и мочевого пузыря у женщин во время беременности и после родов:отмечаются недержание мочи при физическом напряжении, дизурия, нестабильность функции м/п в последние месяцы беременности и др. Нарушения функций мочеиспускательного канала наблюдается также у пожилых и старых женщин.