Способ хирургического лечения рецидивных вентральных грыж

Левко Юрий Александрович (RU)

Замулин Юрий Григорьевич (RU)

Изобретение относится к медицине, хирургии. Проводят выкраивание кожно-подкожного лоскута окаймляющими разрезами вокруг грыжевого выпячивания. Питающую ножку сохраняют. Термическую, механическую и антисептическую обработку кожно-подкожного лоскута проводят над операционной раной. При этом лоскут изолируют от грыжевого мешка и операционной раны непроницаемой жесткой поверхностью. Отводят используемый для обработки термический раствор. Погружают трансплантат и грыжевой мешок на уровень грыжевых ворот в апоневрозе. Вшивают кожно-подкожный лоскут в края дефекта апоневроза. Осуществляют пластику дефекта апоневроза. Ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу. Способ позволяет снизить сроки временной нетрудоспособности.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Лечение срединных грыж остается актуальным вопросом современной хирургии [Kennedy G.М. 1994; Столяров В.А. Грачев Б.Д. 1996]. Количество грыж срединной локализации по сей день не имеет тенденции к снижению [Дерюгина М.С. 1997; Белоусов Д.В. 1999]. Повышение хирургической активности, расширение объема оперативных вмешательств из универсального срединного доступа ведет к увеличению послеоперационных грыж данной локализации до 65% [Скобей В.В. 1981; Андреев С.Д. Адамян А.А. 1993, Лукомский Г.И. С соавт. 1995].

К настоящему времени предложено более 200 способов грыжесечений и их модификаций [Рухлядева М.П. 1952; Баулин Н.А. 1990; Зайцева М.И. 1997; Белоусов Д.В. 1999]. Несмотря на достигнутые успехи в герниологии, процент рецидивов, послеоперационных осложнений и летальность на протяжении десятилетий остается стабильно высоким.

Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж с применением аутодермальной пластики, предложенный Loewe в 1913 году [Loewe.Under Hautimlantation on stelle der frieien Fascienplactic// Manch. Med. Wochensch. 1913. Bd. 24.S.60.], заключающийся в том, что грыжевой дефект в апоневрозе закрывался неваскуляризированным кожным лоскутом, взятым у больного в какой-либо части тела. Эпидермис, содержащий волосяные фолликулы и кожные железы, автор удаляет соскабливанием с трансплантата. В последующие годы способ получил развитие у многих авторов.

Недостатками предложенных способов является методика удаления эпидермиса, особенно при подготовке обширных лоскутов, нанесение дополнительной операционной раны при заготовке трансплантата, отсутствие “питающей ножки” у трансплантата.

За прототип нами принят способ С.П. Шиловцева, который использовал для пластики грыжевого дефекта кожный рубец на “питающей ножке” [Шиловцев С.П. Хирургическое лечение вентральных послеоперационных грыж методом трансплантации кожного рубца под апоневроз// Хирургия. 1940. № 4. С. 258-263].

Автор первым этапом предлагал выкраивать рубцово-подкожный лоскут над грыжевым выпячиванием окаймляющими разрезами без отделения последнего от грыжевого мешка для сохранения васкуляризации трансплантата.

Вторым этапом Шиловцев С.П. предлагал электрокоагуляцию эпидермиса и всей поверхности лоскута наконечником хирургической диатермии тщательно шаг за шагом от верхнего края до нижнего.

Третий момент - препаровка апоневроза и краев грыжевого кольца. Автор выделял на 2 см апоневроз латеральнее грыжевых ворот, не вскрывал грыжевой мешок и не производил ревизию брюшной полости,

Четвертый момент операции - погружение рубцово-подкожного лоскута в брюшную полость. Шиловцев С.П. погружал трансплантат под апоневроз и стягивал края апоневротического кольца однорядным швом.

Пятый этап операции автор заканчивал послойным наложением швов на подкожную клетчатку и кожу.

Недостатками предложенного способа является использование для аутодермальной пластики рубцовой ткани, представляющей собой истонченную и ослабленную соединительнотканную пластинку, не способную, на наш взгляд, выполнять укрепляющую функцию апоневроза в достаточной мере; обработка кожного рубца электрокоагуляцией длительная и небезопасная для пациента процедура; при больших вентральных грыжах ушивание апоневроза край в край над погруженным в брюшную полость грыжевым мешком и рубцом повышает внутрибрюшное давление, что приводит к послеоперационным осложнениям, требующим увеличение койко-дней, возможности рецидива грыжи и инвалидизации больных.

Задачи: улучшение результатов оперативного лечения больших рецидивных вентральных грыж, снижение сроков временной нетрудоспособности, предупреждение инвалидности.

Сущностью изобретения является погружение полнослойного трансплантата на питающей ножке и грыжевого мешка на уровень грыжевых ворот в апоневрозе и вшивание кожно-подкожного лоскута в края дефекта апоневроза, термическую, механическую и антисептическую обработку трансплантата производят над операционной раной при условии его изоляции непроницаемой жесткой поверхностью и отведением используемого для обработки раствора.

Практически способ осуществляют следующим образом.

Первый этап - выкраивание кожно-подкожного лоскута. Острым скальпелем над грыжевым выпячиванием двумя овальными разрезами выкраивают эллипсоидной формы лоскут. Размеры лоскута должны соответствовать размерам грыжевых ворот.

Второй этап - после освобождения краев лоскута от подкожно-жировой клетчатки отделяют и изолируют полнослойный васкуляризированный кожный лоскут по периметру от грыжевого мешка, который на время обработки оборачивают смоченной в стерильном растворе брюшной салфеткой. Кожный лоскут фиксируют на плоской поверхности и изолируют брюшину и органы грыжевого мешка от термического воздействия горячего раствора. В течение 20-30 секунд подвергают кожный лоскут со стороны эпидермиса воздействию подогретого изотонического раствора или фурациллина до 94-96С, после чего легко снимают эпидермис тупфером или марлевой салфеткой и на 3-5 минут на обработанную поверхность накладывают салфетку, смоченную 0,04% раствором хлоргексидина.

Третий этап - препарирование апоневроза и краев грыжевого мешка - осуществляют двумя способами. При наличии в анамнезе у больного указаний на запоры, явления ущемления грыжи и другие подозрения на частичную кишечную непроходимость, вскрывают грыжевой мешок, производят ревизию органов брюшной полости, при необходимости выполняют адгезиолизис, не освобождая при этом трансплантат от брюшины и органов живота, сохраняя тем самым его васкуляризацию. При отсутствии анамнестических данных за явления частичной кишечной непроходимости, вскрытия грыжевого мешка не производят.

Четвертый этап - пластика грыжевого дефекта апоневроза кожно-подкожным трансплантатом. Со стороны брюшной полости на расстоянии 0,5 см от края отсепаровывают брюшину и подшивают лоскут к внутренней поверхности апоневроза по периметру монолитной нитью узловыми швами. Свободные края апоневроза подшивают к передней поверхности кожного трансплантата вторым рядом узловых швов. Выполняют тщательный гемостаз.

Пятый этап - производят послойное ушивание подкожной клетчатки и кожи узловыми швами. При выраженной подкожно-жировой клетчатке и возможном оставлении полостей дренируют подкожно-жировую клетчатку по Редону.

Клиническая апробация метода была проведена на базе колопроктологического отделения Краевой клинической больнице им. проф. С.В. Очаповского в феврале-мае 2000 г. у пятнадцати пациентов с послеоперационными рецидивными вентральными грыжами. Диагноз подтвержден клинически, рентгенологически, интраоперационно. Осложнений после аутодермальной пластики грыжевых ворот по предлагаемому способу не отмечено. Больные, пролеченные данным способом, наблюдались нами в течение 14 мес.

Пример 1. Больная П. 56 л. Страдает послеоперационной рецидивной вентральной грыжей эпигастрия, вправимой в брюшную полость, в течение 2 лет. Из сопутствующих заболеваний: ИБС, стенокардия, умеренная артериальная гипертония. Оперирована в ЦРБ по месту жительства по поводу вентральной грыжи после холецистэктомии одним из традиционных способов, рецидив наступил через 3 мес. В последующем времени использовала бандаж с пелотом.

В феврале 2000 г. госпитализирована в связи с увеличением грыжи и появлением болевого синдрома в области грыжевых ворот. После комплексного обследования и предоперационной подготовки больной выполнено оперативное лечение грыжи по предложенному способу.

Под наркозом над грыжевым выпячиванием двумя овальными разрезами выкроили эллипсоидной формы лоскут, примерно соответствующий размерам грыжевых ворот. Края кожного лоскута освободили от подкожно-жировой клетчатки и зафиксировали на жесткой поверхности, таким образом, изолировали брюшину и органы грыжевого мешка от термического воздействия горячего раствора, которым в течение 30 с обрабатывали кожный лоскут со стороны эпидермиса. Эпидермальный слой кожного лоскута сняли тупфером, на обработанную поверхность наложили салфетку, смоченную 0,04% раствором хлоргексидина.

Со стороны брюшной полости на расстоянии 0,5 см от края отсепаровали брюшину, опустили кожный лоскут на уровень грыжевых ворот в апоневрозе и подшили лоскут к внутренней поверхности освобожденного апоневроза по периметру монолитной нитью узловыми швами. Свободные края апоневроза подшили к передней поверхности кожного трансплантата вторым рядом узловых швов.

После осуществления тщательного гемостаза произвели послойное ушивание подкожной клетчатки и кожи узловыми швами над подкожно-промывным дренажом.

Операцию больная перенесла удовлетворительно, осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено.

Больная выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, заживление раны первичным натяжением. Наблюдается в течение 14 мес, ношение бандажа прекратила через 1,5 мес после операции, через 3 мес ограничений физической нагрузки не отмечает, рецидива заболевания нет.

Пример 2. Больной С. 47 л. Диагноз: послеоперационная рецидивная вентральная грыжа гипогастрия, частично вправимая в брюшную полость. Четыре года назад оперирован по поводу проникающего колото-резанного ранения брюшной полости, после операции через 4 мес образовалась грыжа в области нижнесрединного послеоперационного рубца, В последующие годы дважды оперирован по поводу рецидива грыжы гипогастрия, инвалид III гр. по данному заболеванию.

В марте 2000 г. госпитализирован для оперативного лечения. После комплексного обследования и предоперационной подготовки больному выполнена операция: грыжесечение, ревизия брюшной полости, адгезиолизис, аутодермальная пластика грыжевых ворот с вшиванием полнослойного кожного лоскута на питающей ножке в края дефекта апоневроза двухрядным швом, дренирование подкожной клетчатки по Редону.

Операцию больной перенес удовлетворительно, осложнений не отмечено, швы сняты на 8-е сутки, заживление первичным натяжением, выписан на амбулаторное лечение.

Больной наблюдается в течение 12 мес, через 2 мес прекратил ношение бандажа, через 3 мес после операции физическую нагрузку практически не ограничивает, вернулся к своей обычной профессии.

Предлагаемый способ хирургического лечения больших рецидивных вентральных грыж с использованием полнослойного кожно-подкожного лоскута на питающей ножке не требует особого технического и медикаментозного обеспечения, легко выполним в хирургических стационарах любого уровня и способствует улучшению результатов оперативного лечения вентральных грыж, значительно снижает количество рецидивов и открывает новые возможности в решении проблем герниологии.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения рецидива вентральных грыж, включающий выкраивание кожно-подкожного лоскута окаймляющими разрезами вокруг грыжевого выпячивания с сохранением питающей ножки, его термическую, механическую и антисептическую обработку, пластику дефекта апоневроза с последующим ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи, отличающийся тем, что термическую, механическую и антисептическую обработку послойного кожно-подкожного лоскута производят над операционной раной при условии его изоляции от грыжевого мешка и операционной раны непроницаемой жесткой поверхностью с отведением используемого для обработки термического раствора, затем погружают трансплантат и грыжевой мешок на уровень грыжевых ворот в апоневрозе и вшивают кожно-подкожный лоскут в края дефекта апоневроза.