Лечение перитонита

При разлитом гнойном перитоните показано срочное хирургическое лечение с кратковременной пред­операционной подготовкой в течение 1,5-2 ч. Она включает ас­пирацию желудочного содержимого, катетеризацию центральной вены, установление постоянного катетера в мочевой пузырь для почасового контроля за диурезом, введение обезболивающих, сердечных, сосудистых, а при низком АД и гормональных препаратов, инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК, коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксика­цию организма (полиглюкин, цельная кровь, эритроцитарная масса, солевые растворы).

Цели хирургического лечения перитонита :

?  устранение источника перитонита;

?  уменьшение степени бактериальной контаминации, т. е. тщательная эвакуация экссудата и промывание брюшной полости антисептиками (санация, лаваж брюшной полости);

?  декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

? дренирование брюшной полости.

Для адекватного обнажения органов брюшной полости при­меняется срединная лапаротомия .

Устранение источника перитонита достигается:

? радикальным удалением источник инфицирования брюшной полости (при остром аппендиците. холецистите, перекруте кисты яичника);

? ушиванием перфорационных отверстий полых органов (при прободной язве желудка и двенадцатиперстной киш­ки, перфорации язв тонкой кишки);

? резекцией деструктивно измененного органа с наложением разгрузочной илеостомы или колостомы (при перфорации раковой опухоли, гангрене кишечника);

? выведением несостоятельного межкишечного анастомоза из брюшной полости на кожу или в подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки. При невозможности выполнения этой манипуляции область несостоятельности швов отграничивается от свободной брюшной полости тампонами и подведением к ним дренажей .

После ликвидации источника перитонита производится то­тальная санация брюшной полости. Она может быть одномо­ментной, т. е. выполняется только во время операции. и продол­женной, проводится в послеоперационном периоде.

Одномоментный лаваж осуществляется в ранней (реактивной) стадии разлитого перитонита, характеризующегося наличием се­розного и серозно-геморрагического выпота в брюшной полости. Он включает тщательное удаление экссудата, фибрина, скопле­ния гноя, некротических тканей электроотсосом или марлевыми тампонами, неоднократное промывание (5-6 раз и более) брюш­ной полости различными подогретыми до температуры 37 °С ан­тисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, риванол, диметилсульфоксид, поливинилпирролидона иодид), син­тетическими моющими средствами — новосепт, шампунно- фурацилиновый раствор). При их отсутствии используются солевые растворы Рицгера-Локка, Дарроу, Петрова, изотониче­ский раствор натрия хлорида. Применение для лаважа брюшной полости бессолевой жидкости опасно, так как в силу осмотического градиента она вместе с токсинами будет всасы­ваться брюшиной и поступать в общий кровоток.

У больных с каловым перитонитом брюшная полость допол­нительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с до­бавлением водорода пероксида (100 мл 3% раствора водорода пероксида на 1 л жидкости). Новокаин способствует уменьшению патологической болевой импульсации и снижает резорбтивную способность воспаленной брюшины. Атомарный кислород, образующийся при контакте водорода пероксида с брюшиной, подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию.

В качестве промывного раствора для брюшной полости при­меняется и натрия гипохлорид в концентрации 300 мг/л — элек­трохимическая детоксикация организма. Он является носителем активного кислорода и представля­ет собой электрохимическую модель белка Р-450, чем и обусловлено его выраженное антисептическое и дезинтоксикационное действие.

Промывание брюшной полости прекращается тогда, когда аспирируемая жидкость становится прозрачной. Обычно для пол­ноценного лаважа брюшной полости необходимо 8-12 л диализа­та, что сопровождается снижением микробных тел в 1 мл экссу­дата.

Эффективны физические методы санации брюшной полости. К ним относятся:

?  ультразвуковая низкочастотная кавитация аппаратом УРСК-7Н-18 мощностью 0,2 Вт/см 2 в течение 3-7 мин;

?  УФО брюшной полости в течение 1 мин;

? лазерное облучение брюшной полости с выходной мощно­стью излучения 3-5 мВт/см 2 с экспозицией 10 мин;

?  вакуумирование брюшной полости;

? струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, в том числе растворами хлоргексидина и водорода пероксида (9:1);

? воздействие на брюшную полость пульсирующей струей антибиотиков .

Промывание брюшной полости заканчивается введением в нее антибиотиков, в основном обладающих активностью по от­ношению к колибациллярной микрофлоре, чаще всего под брю­шину корня брыжейки тонкого кишечника в 150-250 мл 0,25 % раствора новокаина. Вместе с тем в ряде исследований показано, что введение антибиотиков в брюшную полость не уменьшает опасности формирования абсцессов, развития сепсиса и создает благоприятные предпосылки для появления резидуальных штаммов бактерий.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта у больных пери­тонитом направлена на удаление из просвета прежде всего тон­кого кишечника токсического содержимого и быстрейшее вос­становление его двигательной функции. По срокам выполнения она может быть одномоментной (выполняться только во время операции) и продолженной (осуществляться и в послеопераци­онном периоде), по виду и количеству дренируемых органов — гастроинтестинальной, интестинальной, толстокишечной, тонко­кишечной.

При разлитом гнойном перитоните для декомпрессии кишеч­ника наиболее часто применяется гастроинтестинальная интуба­ция. Энтеротомия с эвакуацией кишечного содержимого и уши­ванием дефекта в стенке кишки в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом не получила широкого распространения, так как декомпрессия является одномоментной и не исключает прогрессирование динамической кишечной непроходимости.

При правильной интубации, адекватном ведении послеопера­ционного периода двигательная функция пищеварительного тракта восстанавливается на 5-7-е сутки, что служит показанием к извлечению дренажа.

После купирования перитонита индивидуально решается во­прос о сроках закрытия гастро-, энтероцекостом, чаще спустя 2- 3 месяца.

На заключительном этапе операции у больных перитонитом брюшная полость может быть: 1) дренирована и ушита наглухо; 2) ушита полузакрытым методом; 3) вестись в дальнейшем от­крытым способом; 4) ушита наглухо без дренажей.

Ушивание брюшной полости без дренирования используется крайне редко, лишь в случае местного ограниченного перитонита с незначительным количеством серозного или серозно-гнойного экссудата при абсолютной уверенности хирурга в отсутствии опасности формирования послеоперационных абсцессов и ин­фильтратов. Чаще при перитоните брюшная полость дренируется. Дренирование в послеоперационном периоде проводится для максимального выведения из брюшной полости экссудата. Оно осуществляется силиконовыми или полихлорвиниловыми тол­стыми трубками, биологически активными дренажами, содержа­щими антибиотики и протеолитические ферменты.

Обычные марлевые тампоны в качестве дренажей при пери­тонитах, операции по поводу которых сопровождаются дрениро­ванием брюшной полости, не используются, так как выполняют дренажную функцию только в течение 1 суток, а затем начинают задерживать эвакуацию жидкости, превращаясь в дополнитель­ный источник инфицирования брюшной полости. Вместе с тем для лечения больных перитонитом, сочетающимся с наличием гнойно-септических полостей, разработаны специальные детоксикационные тампоны. Они изготовлены из физически и химиче­ски активных волокнистых полимеров — материалов, обладаю­щих дренажным, поглотительным и абсорбционным свойствами (Республика Беларусь, НПО «Фармавит»). Большая порис­тость последнего, малый диаметр образующих его волокон, рас­положенных по оси дренирования, создают выраженную капил­лярную структуру. Это позволяет тампону осуществлять дренаж­ную функцию в течение 4-7 дней.

В большинстве случаев при перитоните используется пассив­ное дренирование, т. е. дренажи подводятся в области возможно­го скопления экссудата — в отлогие места и карманы брюшной полости. Так, при разлитом гнойном перитоните брюшная полость дренируется четырьмя толстыми дренажами, которые про­водятся через контрапертуры в правое подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства, в полость малого таза слева и в правый боковой канал. Вдоль срединной раны в брюшную полость проводятся 6-8 микроирригаторов для регионарной антибиотикотерапии (по 3—4 с каждой стороны).

Дренажные трубки удаляются после прекращения их функ­ционирования, чаще на 3-5-е сутки.

У больных, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита, особенно в его поздних стадиях (токсиче­ской и терминальной), одномоментной санации брюшной полости и ее пассивного дренирования оказывается недостаточно. В таких ситуациях проводится перитонеальный лаваж (перитонеальный диализ, брюшной диализ, продолженная санация брюш­ной полости).

В послеоперационном периоде осуществляется комплексная антибактериальная терапия с учетом чувствительности обнару­женной в перитонеальном экссудате микрофлоры. Поскольку она имеет полиморфный характер, то обычно назначаются 2-3 анти­бактериальных препарата, оказывающих влияние как на аэробы, так и анаэробы. Наиболее оправданно сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом. Одиако не исключается и антибактериальная монотерапия (тиенам). Эффективно введе­ние антибактериальных препаратов внутриартериально, внутри­венно, лимфогенно (эндолимфатически — через лимфатические сосуды или узлы и лимфотропно — в ткани, окружающие элемен­ты лимфатической системы). Проводится инфузионно-трансфузионная коррекция водно-электролитных нарушений, полноцен­ное парентеральное питание, а при появлении признаков восста­новления моторно-эвакуаторной функции кишечника и энтеральное — через инкубационную трубку, симптоматическое лече­ние. Для быстрейшего выведения токсинов из организма показан форсированный диурез. Кроме того, с детоксикационной целью дополнительно к традиционному лечению проводится внутри­венная инфузия натрия гипохлорита в концентрации 600 мг/л в объеме 1/5—1/10 ОЦК ежедневно.

При полиорганной недостаточности назначаются методы экс­тракорпоральной детоксикации в различных комбинациях (гемо­сорбция, обменный плазмаферез, гемодиализ, экстракорпораль­ное подключение ксеноселезенки и ксенопечени, лимфосорбция), проводится искусственная вентиляция легких. Использу­ются гипербарическая оксигенация, внутрисосудистое лазерное и ультрафиолетовое облучение крови.

В лечении больных разлитым гнойным перитонитом оправ­данно применение в раннем послеоперационном периоде кишеч­ного диализа (лаважа) и энтеросорбции. Эти методы позволяют быстро санировать кишечник и одновременно за счет секвестра­ции токсинов из сосудистого русла стенки в просвет кишки уменьшить степень токсемии.

Во время диализа кишечник промывается через интубационную трубку фракционно 2-3 раза в сутки под контролем цен­трального венозного давления 400-800 мл смеси, состоящей из изотонического раствора натрия хлорида, 5—10 % раствора глю­козы, фурацилина, с последующей аспирацией жидкости или ее самостоятельной эвакуацией. При введении в просвет кишки ги­пертонических растворов осмодиуретиков (по 2-4 г 10-20 % рас­творов сорбита, ксилита), оксигенированного 5-10% раствора глюкозы процессы секвестрации токсинов в просвет кишки зна­чительно ускоряются (форсированный диализ).

Сущность энтеросорбции заключается во введении в просвет кишки специальных сорбентов: углеродных (карболен, ваулен, полифепан), на основе кремнийорганических соединений (аэро­сил, ЦМС), производных поливинилпирролидона (энтеродез; энтеросорб). Для стимуляции двигательной функции желудочно- кишечного тракта 2-3 раза в сутки в течение первых 3-4 дней осуществляется зондовая аспирация желудочного содержимого. Назначаются ингибиторы холинэстеразы (прозерин), прово­дится электростимуляция кишечника (внутрипросветная, накож­ная).

Эффективность лечения больных перитонитом оценивается по показателям ОЦК, КЩС, суточного диуреза, анализов крови, уровня средних молекул.

Прогноз при перитоните сложен. Он определяется характером вызвавшего воспаление брюшины основного заболевания, рас­пространенностью перитонита, объемом и эффективностью про­водимого лечения. Нередко течение перитонита осложняется об­разованием кишечных свищей. открывающихся в брюшную полость; свищей забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки с обширными забрюшинными флегмонами; пневмониями; абс­цессами легких.

Летальность при ведении больных с применением метода проточного промывания брюшной полости составляет 27-30 %, а программированного этапного промывания -11-20 %.