Минеральный триоксидный агрегат — материал нового тысячелетия в эндодонтии

Д. М. Соловьева, д. м. н. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова

Минеральный триоксидный агрегат, или МТА — новый материал, разработанный для восстановления целостности стенок корневого канала в ходе эндодонтического лечения.

Минеральный триоксидный агрегат был разработан в университете Лома Линда (США). Основу материала составляет портланд-цемент, который представляет собой смесь силикатов кальция, в основном, трикальций силиката (3СаО-SiO 2 ), а также кальцийсодержащих соединений железа и алюминия (трикальций алюмината 3СаО-Al 2 О 3. тетракальций алюмоферрита 4СаО-Al2О 3 -Fe 2 O 3 ) и гидратированного сульфата кальция (СаSО 4 -2Н 2 О) или гипса. Для рентгеноконтрастности в состав материала введен оксид висмута (Вi 2 O 3 ).

Портланд-цемент составляет около 75% весового содержания МТА, оксид висмута — около 20%, гипс — около 5%. Примеси, на долю которых приходится около 0,6% весового состава МТА, включают кристаллический оксид кремния, оксид кальция, оксид магния, сульфат натрия и калия.

В процессе гидратации цемента силикаты кальция реагируют с водой с образованием комплексного кристаллического компонента различного состава, который определяет когезивные свойства гидратированного цемента. Время отверждения материала после замешивания составляет около 3 часов.

Прочность на сжатие повышается с течением времени, возрастая от 40 МРа через 24 часа до 67 МРа через 21 день. Рентгеноконтрастность МТА выше, по сравнению с Suрег-ЕВА and IRM. Значение рН материала в момент замешивания составляет 10,2 и повышается до 12,5 в течение трех часов после замешивания.

Появление материала МТА открыло новую эпоху в практической эндодонтии, расширив возможности предсказуемой и надежной реставрации дефектов твердых тканей корней зубов. Ранее с этой целью применялись разнообразные материалы: амальгама, цинк-оксид-эвгеноловый цемент, гидроксид кальция, композиты и стеклоиономерные цементы. Однако ни один из них не отвечает всем требованиям, необходимым для восстановления дефектов тканей корня зуба.

Идеальный реставрационный материал в эндодонтии должен отвечать следующим требованиям:

  • надежная краевая герметизация;
  • создание благоприятных условий для репаративных процессов;
  • легкость клинического применения.

Минеральный триоксидный агрегат отвечает всем перечисленным требованиям в большей степени, чем другие материалы, что было доказано в ходе многочисленных клинических и экспериментальных исследований.

Герметизирующие свойства

Надежная краевая герметизация — один из ключевых факторов клинического успеха при реставрациях дефектов корней, поскольку предотвращает миграцию инфекционных раздражителей из корневого канала в периодонт. Высокая герметизирующая способность минерального триоксидного агрегата доказана в серии исследований, проведенных в середине 90-х годов.

Выраженные герметизирующие свойства МТА были продемонстрированы в экспериментальных исследованиях, основанных на проницаемости для красителей или бактериальных клеток, а также современной фильтрационной техники, оценивающей проницаемость для бактериальных токсинов. В сравнительных исследованиях герметизирующей способности наиболее распространенных корневых пломбировочных материалов установлено, что при использовании МТА проницаемость достоверно ниже (р < 0,05), по сравнению с амальгамой и IRM.

Биологическая совместимость

Наряду с герметизирующими свойствами подтверждена высокая степень биологической совместимости МТА.

В экспериментальных исследованиях на культурах клеток и у лабораторных животных показано, что МТА не вызывает хронического воспаления в окружающих тканях.

Установлено также, что в присутствии МТА происходит активизация синтетической активности клеток, продуцирующих минерализованные ткани. МТА — единственный реставрационный материал, на поверхности которого может происходить цементогенез. В экспериментах доказано формирование слоя корневого цемента на поверхности материала в случаях экспериментальных перфораций в области фуркации, при ретроградном пломбировании корней и при пломбировании корневых каналов.

Установлена и высокая биосовместимость МТА с тканью пульпы зуба. В экспериментальных исследованиях на животных (собаках и приматах) подтверждено, что дентиноподобный мостик формируется при прямом покрытии материалом пульпы и при использовании материала для покрытия культи пульпы после витальной ампутации.

Таким образом, МТА-цемент не просто является реставрационным материалом для твердых тканей зуба, но и способствует регенерации минерализованных тканей (кости, цемента и дентина).

Удобство в работе

Материал удобен в работе, поскольку обладает высокой толерантностью к влаге. В отличие от большинства материалов, ранее применявшихся для реставраций твердых тканей корней зубов, материал МТА не требует строгой изоляции от биологических жидкостей во время внесения и отверждения. Высокая толерантность к присутствию влаги связана с механизмом отверждения портланд-цемента, который основан на гидратации кальций-силикатных соединений.

Это свойство особенно ценно при использовании МТА в ходе хирургической эндодонтии, когда трудно или невозможно добиться полного высушивания операционного поля.

Высокая рентгеноконтрастность облегчает контроль за качеством реставрации.

Минеральный триоксидный цемент получил одобрение Американского комитета по пищевым продуктам и лекарственным препаратам FDA.

Области клинического применения МТА

Материал может быть с успехом использован для реставраций твердых тканей корней зубов как при консервативном лечении корневых каналов, так и в ходе хирургических эндодонтических вмешательств.

Основными показаниями к использованию являются: герметизация перфорационных дефектов в области фуркаций корней, боковые перфорации и продольные протирания корней ятрогенного происхождения, внутренняя или наружная резорбция корней, ретроградное пломбирование после резекции верхушки корня.

Перфорационный дефект является входными воротами для проникновения инфекции из системы корневого канала в периодонт, поэтому основным требованием к лечению перфораций является надежная герметизация дефекта. Эффективность клинического применения МТА для закрытия перфораций корней в настоящее время подтверждена клиническими наблюдениями.

Ретроградное пломбирование является важным компонентом операции апексэктомии, обеспечивая профилактику реинфицирования периапикальной области после хирургического вмешательства. Установлено, что при ретроградном пломбировании МТА после резекции верхушки корня повышается вероятность восстановления нормальной структуры периодонтальных тканей.

МТА в детской эндодонтии

Особое значение имеет клиническое применение МТА в клинике детской стоматологии. Его использование позволяет не только повысить эффективность эндодонтического лечения у детей, но и значительно сократить его сроки.

Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта. Незавершенная стадия формирования корня характеризуется наличием широкого канала, оканчивающегося воронкообразным расширением в апикальной трети. Этим объясняется повышенный риск выведения в периодонт ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами. Отсутствие анатомического апикального сужения делает также практически невозможной герметичную конденсацию пломбировочного материала в корневом канале. Следует учитывать и тот факт, что причиной эндодонтического лечения в детском возрасте нередко является травма зубов, при которой повышен риск развития наружной или внутренней резорбции тканей корня.

Перечисленные выше особенности определяют необходимость применения в ходе эндодонтического лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней методов лечения, направленных на создание условий для завершения роста корня в длину или формирование апикального барьера между эндодонтом и периодонтом.

Сохранение жизнеспособности пульпы при незавершенном формировании корней является важным аспектом эндодонтического лечения у детей. Завершение роста корня в длину возможно только при условии сохраняющейся жизнеспособности пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения, которые направлены на сохранение жизнеспособности всей или части корневой пульпы и создание условий завершения роста корня.

Внедрение в клиническую практику материала МТА открыло новые перспективы в этой области. Отсутствие свойств цитотоксичности в сочетании с высокими герметизирующими свойствами определяет целесообразность применения МТА для прямого покрытия пульпы. Показана высокая клиническая эффективность МТА при витальных методах лечения, применяемых по поводу переломов коронок с точечным и широким вскрытием пульпы.

Сравнительное экспериментальное изучение реакции пульпы на прямое покрытие цементом МТА и гидроксидом кальция продемонстрировало, что через 2 месяца во всех случаях применения МТА зарегистрировано нормальное состояние пульпы и формирование сплошного дентинного мостика с правильной гистологической структурой дентинных канальцев, в то время как при использовании цемента на основе гидроксида кальция более чем в половине случаев были отмечены воспалительные изменения в пульпе и неполноценное формирование дентинного мостика.

Другой областью применения МТА в клинике детской стоматологии является апексификация — метод эндодонтического лечения, применяемый в случаях гибели пульпы и клеток зоны роста корня.

Традиционный подход к проведению апексификации основан на создании условий для естественного формирования минерализованного остеоцементного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод предусматривает многократное повторное пломбирование корневых каналов временными пастами на основе гидроксида кальция. По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения данной методики. Однако формирующийся твердотканный барьер имеет порозную структуру и не гарантирует надежной герметизации просвета корневого канала, поэтому наличие рентгенологически видимой тени минерализованного апикального барьера не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани в периапикальной области. Другими недостатками данного метода являются продолжительность и высокая стоимость лечения. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес.

Применение МТА для обтурации широкого верхушечного отверстия обеспечивает одномоментную постоянную апикальную герметизацию, позволяет значительно сократить продолжительность апексификации и гарантирует клинический эффект, в том числе и в тех случаях, когда не удалось добиться формирования минерализованного тканевого барьера естественным путем за счет долгосрочного пломбирования каналов, гидроксидом кальция. Минеральный триоксидный агрегат вступает в химическую реакцию с тканевыми жидкостями, образуя твердый барьер в апикальной области. Это свойство определяет возможность проведения одномоментной апексификации, например при необратимых формах пульпитов в постоянных зубах с незавершенным формированием корней.

Пациент Г. 8 лет, обратился на кафедру стоматологии детского возраста СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова по поводу травмы 21 зуба. Диагноз: горизонтальный перелом корня в средней трети, подвывих коронкового отломка с небным смещением.

План лечения включал репозицию коронкового отломка; обработку и пломбирование канала коронкового отломка, временное пломбирование канала пастой на основе гидроксида кальция (2 недели), апексификацию коронкового отломка с помощью МТА-цемента «ProRoot» («Dentsply Tulsa Dental», Tulsa, USA), восстановление эндодонтического доступа композиционным материалом «Esthet-X» («Dentsply Caulk», Milford, DE, USA), упроченным с помощью плетеной волоконной ленты «Ribbond-THM» («Ribbond Inc.», Seattle, WA, USA).

Контрольный осмотр через 24 мес. продемонстрировал клиническое благополучие. 21 зуб имеет физиологическую степень подвижности. На рентгенограмме — завершение роста в длину апикального отломка корня, периодонтальная щель в области 21 зуба нормальной ширины, кортикальная пластинка прослеживается на всем.

Описаны также случаи применения МТА для эндодонтического лечения молочных зубов у детей. Доказана высокая эффективность применения МТА цемента при витальной ампутации в области временных зубов.

Описаны случаи пломбирования цементом МТА корневых каналов персистентных временных зубов при врожденной адентии зачатков постоянных премоляров.

Перспективы

Последние разработки в области совершенствования материала МТА связаны с созданием новой формулы материала, имеющей белый цвет. Она более эстетична, не вызывает изменений цвета зубов. Сравнительное экспериментальное исследование реакции подкожной соединительной ткани на серую и белую формы МТА не выявило каких-либо различий. В сроки до 30 дней на поверхности обоих материалов происходит формирование островков минерализованных тканей. Полученные результаты свидетельствуют, что механизм биологического действия белой формы МТА сходен с традиционной серой формой.

Статья напечатана с разрешения

редакции журнала

«Новости Dentsplay» (№ 8, 2003)