Прямое покрытие пульпы

Гидроокись кальция способствует восстановлению пульпы и вызывает формирование кальцифицированного барьера, поэтому она рекомендована как повязка и при прямом покрытии пульпы на раневую поверхность после проведения пульпотомии.

Гидроокись кальция является на сегодняшний день самым эффективным средством при покрытии обнаженной пульпы.

Она способствует заживлению раневой поверхности и формирует кальцифицированный барьер (дентинный мостик), закрывающий обнаженное отверстие. На практике гидроокись кальция редко формирует полноценный барьер, но даже несовершенный, он защищает пульпу от дальнейшего повреждения. К сожалению, наличие развивающегося барьера не является 100% доказательством жизненности пульпы, и образование барьера не может означать успешный результат лечения, т. к. ткани пульпы в последующем могут подвергаться дегенеративным изменениям. Сегодня неудачи прямого покрытия пульпы связывают с загрязнением обнаженной пульпы микроорганизмами, что является, по мнению большинства авторов, причиной, препятствующей успешному восстановлению. К гидроокиси кальция мы еще вернемся при проведении собственно эндодонтических вмешательств.

Значительное количество работ посвящено цинк-эвгеноловым пастам, где авторы показывают их успешное применение, неуступающее, а, по мнению ряда авторов, и превосходящее препараты на основе гидроокиси кальция. Но все-таки большинство авторов отдают предпочтение гидроокиси кальция, которая, и по нашему мнению, является все-таки предпочтительней. До недавнего времени в проблеме покрытия пульпы и пульпотомии (что следует подчеркнуть) гораздо больше внимания уделялось лекарству, а не диагнозу. В прошлом было множество сообщений об эффективности покрытия пульпы с помощью целого ряда медикаментов, а также их комбинации: антисептиков, кортикостероидов, противовоспалительных средств, антибиотиков, ферментов и т. д. Применение лекарственных средств базировалось на их свойствах, в том числе и противомикробных, не учитывая, что последние влияют и на ткани пульпы. Между тем, многие препараты, убивающие микробы, поражают и ткани пульпы (тем более отростки одонтобластов).

На наш взгляд, разделение на прямое и непрямое покрытие пульпы не совсем правомочно. Работы убедительно показывают, что дентин без признаков склероза и вторичного дентина (особенно деминерализированный) очень легко проницаем практически для всех мелкодисперсных препаратов. Ткань пульпы поражается под действием многих сильнодействующий препаратов, иногда очень сильно. Хотя гидроокись кальция оказывает видимо положительное действие, считается, что за счет высокой рН, она оказывает выраженное повреждение - поверхностный некроз со стимуляцией подлежащих тканей. Однако двуокись аммония, с рН равной гидроокиси кальция, вызывает колликвационный некроз. Это же относится и к цинк-эвгеноловой пасте, наложенной на вскрытую пульпу. Поэтому эти препараты не подходят для прямого покрытия. Техника проведения прямого покрытия пульпы практически та же, что и непрямого, но дополнительно на тонкий слой гидроокиси кальция требуется без давления нанести какой-либо жидкий, сравнительно прочный после отвержения, материал. Обычно это или цинк-эвгенольный цемент, или поликарбоксилатный цемент. Некоторые фирменные препараты, содержащие гидроокись кальция, например, Dycal, не требуют дополнительного покрытия. Однако нужно учитывать, что они менее эффективны, чем пасты.

Ряд авторов считают, что основной механизм действия гидроокиси кальция заключается в том, что под ним имеет место коагуляционный некроз тканей пульпы. При этом процессы реминерализации в экспериментах с радиоактивным кальцием, вводимым с гидроокисью кальция, не связаны напрямую с попаданием кальция в некротизированную, а тем более строящуюся ткань дентинного мостика. Под участком коагуляционного некроза начинают образовываться одонтобласты, которые затем начинают строить дентин. Ионы кальция приходят из общего кровотока. Нежелательным явлением применения гидроокиси кальция является образование петрификатов, конкрементов, полной кальцификации пульповой ткани в полости и каналах. Доказательств сохранения (относительно долго) жизнедеятельности пульпы до сегодняшнего дня все-таки нет, хотя до определенной степени клинические результаты обнадеживающие. Экспериментальные исследования по использованию гидроокиси кальция убедительно показали, что гидроокись кальция обладает также и патогенными свойствами, которые, в некоторых случаях, могут привести к некрозу пульпы. Но, тем не менее, гидроокись кальция на сегодняшний день является самым эффективным средством для прямого покрытия пульпы.

Применение кортикостероидов для покрытия пульпы избавляет больного от боли, но даже при добавлении антибиотиков пульпа со временем подвергается деструктивным изменениям. По крайней мере, возникает торможение образования грануляционной ткани (показатель регенерации пульпы). Согласно многочисленным зарубежным исследованиям, использование кортикостероидов для прямого покрытия пульпы ведет к необратимым изменениям в пульпе зуба с последующим, как правило, бессимптомно протекающим полным некрозом пульпы. Более того, некоторые авторы рекомендуют использовать кортикостероиды для девитализации пульпы, если по каким-то причинам требуется отложить лечение пульпита. Окись цинка с эвгенолом, при наложении на вскрытую пульпу, приводит к колликвационному некрозу и, в конечном итоге, к гибели пульпы. По имеющимся данным, вызывают сомнения эффективность лечения с использованием цинк-эвгеноловой пасты и при наложении на невскрытую пульпу. Известно, что фенол, входящий в пасту, не только не стерилизует полость, но даже увеличивает проницаемость дентина для микроорганизмов, что облегчает их внедрение в полость зуба.