Заболевания пародонта. Клиника, диагностика и лечение

По данным ВОЗ, более 90% взрослого населения Земли подвержены заболеваниям пародонта, приводящим к потере зубов, развитию хронических заболеваний полости рта, значительно ухудшающих здоровье и качество жизни. В широком смысле понятие "заболевание пародонта" включает все патологические состояния в области периодонтальных тканей, но чаще оно применяется к воспалительным заболеваниям.

Общепризнанно, что развитие пародонта прежде всего обусловлено воздействием нейротрофического и нервно-рефлекторного механизма. Несомненно также влияние общей реактивности организма и индивидуальных особенностей тканей пародонта на начало развития и темпы прогрессирования данного заболевания. Среди местных этиологических факторов выделяют следующие основные — наличие зубного камня и микробной среды.

Единого мнения о происхождении зубного камня не существует. Многие ученые полагают, что в образовании наддесневого камня большое значение принадлежит электролитическим процессам в слюне. Наддесневый камень не только оказывает травматическое воздействие, но и препятствует слущиванию верхних слоев эпителиальных клеток, что создает благоприятные условия для развития микробной флоры. Поддесневой зубной камень тесно связан с воспалительными процессами, развивающимися в десне. При этом воспаление и образование поддесневого зубного камня поддерживают и усиливают повреждающее действие друг друга, ускоряя развитие или прогрессирование пародонтоза.

Микробный фактор, несомненно, играет огромную роль в воспалении пародонта. Большинство клиницистов считают, что микроорганизмы проникают в глубь тканей путем пассивной диффузии при микротравмах, оседая на поверхности базальной мембраны, проникая до костной ткани альвеолярного отростка. Глубина бактериального проникновения коррелирует с тяжестью поражения. Однако для того чтобы бактериальная флора полости рта получила главенствующее значение, необходимо нарушение местных иммунологических защитных факторов полости рта, которые зависят как от общих факторов, так и от местных — нарушения бактерицидных свойств слюны, фагоцитоза, изменений в морфологической структуре тканей полости рта и др. При снижении общего иммунного статуса организма, в частности при сахарном диабете. патология в пародонте наиболее выражена на участках, подвергающихся воздействию местных факторов.

Травматическая перегрузка пародонта также может являться причиной, приводящей к развитию пародонтоза. В патогенезе функциональной травматической перегрузки пародонта большую роль играют изменение окклюзионной нагрузки на зубы и понижение адаптационных возможностей тканей пародонта. Как известно, травматическая окклюзия представляет собой смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта.

Для первичной травматической окклюзии характерны следующие клинические признаки: наличие дефектов зубных рядов, зубочелюстных аномалий, деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов или пломб, протезов, изменения положения отдельных зубов и др.

Вторичная травматическая окклюзия, по мнению большинства клиницистов, — это ситуация воздействия окклюзионной нагрузки обычной величины на ткани пародонта с пониженной сопротивляемостью. Воспалительные или дистрофические процессы в пародонте делают его неспособным воспринимать нагрузку, которая ранее была адекватной.

Патологию пародонта некоторые авторы рассматривают как заболевание коллагена, связанное с нарушениями в белковом обмене. Известно, что нормальное содержание белков в альвеолярном отростке зависит от питания и функции печени, что подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями. Выявляется четкая связь между заболеваниями пародонта и иммунным статусом пациента.

Диагностика заболеваний пародонта

Несмотря на наличие многих современных методов диагностики, большое значение отводится тщательному сбору анамнеза. При выяснении анамнеза жизни следует обращать особое внимание на возможность влияния профессиональных вредностей, характера питания, экологических, социальных, бытовых условий жизни, соблюдение гигиены полости рта и др. Учитывают наследственную предрасположенность к заболеваниям полости рта, а также перенесенные заболевания и их исходы, наличие аллергических реакций, вредных привычек.

При выяснении анамнеза заболевания выясняют жалобы больных на момент обращения к стоматологу, которые могут быть многообразными. Выявляют первые симптомы болезни, их характер (неприятный запах изо рта, гноетечение, ощущение тяжести в десне, зуд, боли в деснах, кровоточивость во время чистки зубов или при приеме пищи, оседание десен, чувство оскомины, боль в зубах при воздействии температурных раздражителей и др.), наличие зубных отложений, смещение зубов, давность и развитие (быстрое, медленное, циклическое) заболевания, регулярность и эффективность лечения в зависимости от формы и стадии развития патологического процесса. При указании на быстрое прогрессирование заболевания (расшатанность, выпадение зубов) прежде всего следует обратить внимание на наличие системных заболеваний или проведение таких видов лечения, как химиотерапия, лучевая терапия, и др.

Следует помнить о том, что перечисленные признаки часто возникают и у больных сахарным диабетом. поэтому стоматолог должен вовремя предупредить пациента о необходимости дообследования у врача-терапевта.

При внешнем осмотре устанавливают пропорции лица в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях. В результате снижения высоты прикуса отмечается снижение высоты нижнего отдела лица. Затем определяют тонус и напряжение жевательных и мимических мышц. Известно, что деформация зубной дуги и окклюзионной поверхности происходит при удалении зубов-антагонистов.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой оболочки десны, которую условно можно разделить на три части: межзубной десневой сосочек, десневой край, часть, покрывающая альвеолярный отросток. Общеизвестно, что ярко-красный цвет характерен для острого воспаления, а синюшный - для хронического процесса. Серовато-грязный вид десна может иметь в результате язвенно-некротического процесса. Патологические изменения могут носить локальный или генерализованный характер.

При патологическом состоянии десневой край отходит от шеек зубов, десна становится рыхлой, легко ранимой, оседает в результате изменений в связочном аппарате, костной ткани альвеолы и цемента корня зуба. При этом оголяются вначале шейки, а затем и корни зубов, создается впечатление удлиненных зубов. Различают два вида пародонтальных карманов: без деструкции костной ткани альвеолы и с деструкцией. Глубина, наличие экссудата и изъязвлений пародонтальных карманов зависят от формы и стадии развития процесса в пародонте. Различают истинные и ложные пародонтальные карманы. При ложных целостность зубодесневого соединения не нарушена, а пародонтальный карман образовался за счет гипертрофии ткани десневого сосочка. При осмотре зубов обращают внимание на плотность контакта между ними, наличие диастем, трем, выраженность бугров. Известно, что пародонтоз значительно прогрессирует при задержке стираемости бугров.

Следующий этап обследования - определение степени подвижности зубов. При I степени смещаемость зуба в вестибулооральном направлении меньше 1 мм, при II - - смещение в вестибулооральном и медиодистальном направлении на 1 мм, при III смещение зуба в указанных направлениях более чем на 1 мм, при IV — полная деструкция костной ткани и смещение зуба во всех направлениях.

Патологический процесс в пародонте может протекать с преобладанием ретракции десны и оголением корня зуба, по величине которых судят о степени атрофического процесса. Важным показателем патологического процесса является величина образовавшихся пародонтальных карманов. Глубину пародонтального кармана измеряют с помощью градуированной шкалы или углового зонда, имеющего миллиметровые деления, в четырех направлениях, отмечая динамику в амбулаторной карте. Кроме того, с целью обнаружения язв в пародонтальном кармане проводят пробу Котшке: каплю состава, содержащего формальдегид, на основе глицерина и дистиллированной воды вносят на турунде в пародонтальный карман. Появление мгновенной боли указывает на наличие изъязвлений. Этот тест необходим при выборе метода лечения пародонтальных карманов.

Состояние тканей пародонта можно определять с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного (ПМА) индекса, который позволяет судить о начальных изменениях в пародонте. Его называют индексом гингивита. Воспалительный процесс в десне оценивают следующим образом: воспаление десневого сосочка -  1 балл; воспаление маргинального края десны — 2 балла; воспаление альвеолярной десны - 3 балла. Определяют состояние десны у каждого зуба. Цифровое значение индекса ПМА - сумма показателей состояния маргинального пародонта имеющихся зубов - всегда выражается целым числом. Более объективно оценить степень выраженности пародонтита можно по индексу гингивита, предложенному Парма и Рамфьердом.

При наличии пародонтальных карманов необходимо четко отслеживать динамику их изменений в зависимости от выбора метода лечения и характера течения патологического процесса. Известна методика, по которой глубину пародонтального кармана определяют с помощью градуированного зонда, измеряя расстояние от эмалево-цементной границы до дна кармана. Затем производят ретракцию десны и повторяют измерение глубины пародонтального кармана. Эти показатели суммируют.

При гипертрофии десневых сосочков проводят измерение глубины кармана (расстояние от края десны до дна борозды вычитают из расстояния от десневого края до эмалево-цементной границы). Тем самым определяется истинная глубина кармана. Известно, что данный показатель зависит от состояния костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Этот индекс может дать представление о степени воспаления десны, деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

Для определения степени гигиены полости рта используют несколько способов. Наиболее распространен упрощенный гигиенический индекс (УГИ), позволяющий оценить количество зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1—2 из разных групп зубов (моляры, премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Наличие мягкого налета определяют зондом или при помощи красящих веществ (раствор Шиллера—Писарева), при этом воспалительные участки десны приобретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена. В тех случаях, когда мягкий налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба, его количество оценивают 1 баллом. Наличие налета на 1/2 поверхности площади коронки — 2  баллами; на 2/3 — 3. Отсутствие налета на всех обследуемых поверхностях зубов - - 0 баллов. Затем цифровые значения суммируют и делят на общее число обследованных зубов. Частное от деления есть УГИ полости рта. В норме он не должен превышать 1. УГИ больше 1 является показателем плохого гигиенического состояния полости рта.

Несмотря на успехи в вопросах изучения этиологии и патогенеза, а также в поиске новых методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) не всегда, к сожалению, учитывается влияние так называемых общих заболеваний у больного. Между тем, согласно данным ряда исследований, наиболее ранние изменения при этих заболеваниях определяются в органах и тканях полости рта, что обусловлено наличием тесных эмбриональных, функциональных и других связей между нервной, кроветворной, эндокринной системами, а также органами желудочно-кишечного тракта.

На практике наблюдается высокая заболеваемость тканей пародонта. Распространенность данной патологии все чаще отмечается у лиц молодого и среднего возраста. Такие инфекционные заболевания, как язвенный колит, болезнь Крона, лейкоз, гепатит и СПИД, приводят к значительному повышению риска возникновения заболевании тканей пародонта и поэтому рассматриваются в качестве важнейших критериев его оценки.

Beck и соавт. (1996) установлена прямая зависимость между количеством воспаленных пародонтальных карманов и степенью деградации тканей пародонта, с одной стороны, и риском возникновения инфаркта миокарда и инсульта - с другой, что объясняется воздействием эндотоксинов, выделяемых болезнетворными бактериями, размножающимися в поддесневых бляшках, на эндотелиальные клетки кровеносных сосудов. Данный факт необходимо учитывать при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и контролировать состояние здоровья страдающих ими пациентов особенно тщательно.

Интегральный антропологический подход в медицине позволяет осмыслить и оценить механизмы взаимного отягощения заболеваний внутренних органов и полости рта. В большинстве случаев риск возникновения того или иного заболевания оценивают на основе тех факторов, влияние которых можно объяснить больному в доступной форме, после чего в амбулаторную карту вносят замечания и назначают соответствующие профилактические мероприятия.

Лечение и профилактика пародонта

В задачу лечения больного с патологией пародонта входят повышение резистентности организма к воздействию патогенных факторов, а также устранение симптомов заболевания. В каждом конкретном случае метод лечения должен выбираться индивидуально с учетом микробиологической оценки концентрации основных патогенных микроорганизмов. Лечение ВЗП всегда подразумевает ликвидацию воспалительного процесса в тканях десны, устранение пародонтальных карманов как источника скопления микроорганизмов и прогрессирования процесса; приостановление разрушения кости и связочного аппарата периодонта.

Важнейшим компонентом терапии ВЗП наряду с применением различных антибактериальных средств (в виде полосканий, паст и гелей) являются антисептические препараты, которые в отличие от антибиотиков обладают широким антибактериальным спектром и не индуцируют резистентность микробов.

Пародиум — мощный антисептик (с широким спектром бактерицидного действия в отношении грамположительных и грамотри-цательных бактерий, а также грибковой флоры), обладающий противовоспалительным, вяжущим и гемостатическим свойствами (что способствует снижению кровоточивости десен). Помимо хлоргексидина, он содержит экстракт ревеня с гликозидами и дубильными веществами, оказывающими благоприятное воздействие на десны. Выпускается в виде геля в тубах по 50 мл. Клиническая эффективность обусловлена выраженным антисептическим, противовоспалительным и гемостатическим свойствами. Длительный (до 24 ч) терапевтический эффект способствует сокращению сроков лечения. Наносится пальцем или специальным аппликатором на поверхность воспаленной десны 3 раза в день без последующего полоскания. Прием пищи возможен уже через 5—10 мин после его применения. Препарат можно использовать в качестве дентальной повязки.

Эльгидиум - антибактериальная зубная паста, содержащая хлоргексидина диглюконат и кальция карбонат, отличается длительным (до 24 ч) терапевтическим эффектом. Купируя воспалительные явления и продляя период ремиссии, способствует восстановлению коллагена десны и исчезновению мелких очагов кровотечения. Рекомендуется применять не менее 2 раз в день (чистить зубы в течение 2—3 мин).

Для профилактики образования зубного камня эльгидиум рекомендуется назначать вместе с раствором для полоскания "Лизоплак" (выпускается во флаконах по 250 мл), который оказывает антисептическое действие, удаляет зубной налет, предупреждает образование зубного камня. Перед чисткой зубов необходимо полоскать рот 10 мл раствора (половина дозирующего колпачка) в течение 30с.

Основой методики применения вышеперечисленных препаратов является их комплексное использование, допускающее различную продолжительность лечения, при этом, как уже было сказано, не формируются резистентные штаммы, что приводит к более эффективным, чем при использовании средств, содержащих антибиотики, результатам. Кроме того, данные антисептики обладают фунгицидным действием, особенно по отношению к грибам рода Candida, поэтому их рекомендуется применять для лечения хронического пародонтита.

С целью длительного сохранения стабильного состояния тканей пародонта после активного лечения пациенты должны проходить курс поддерживающей терапии каждые 3 месяца, т. е. 4 раза в год, что позволяет своевременно корректировать состояние тканей пародонта, не допуская прогрессирования воспалительно-деструктивного процесса .

Хороший уход за полостью рта одинаково важен как для тех, кто имеет зубные протезы, так и для тех, у кого естественные зубы. Для того чтобы протезы служили как можно дольше, необходимо ежедневно тщательно чистить зубы и протезы минимум 2 раза в день по 3—4 мин после еды.

Следует соблюдать правильную технику чистки зубов. Слегка прижать зубную щетку под углом 45° к краю десны и массировать десну 1—2 с, затем 10—12 раз провести зубной щеткой в направлении от десны к краю зубов или коронок. Чистить зубы необходимо с внешней, внутренней и жевательной поверхностей. Межзубные промежутки и промежутки между зубными протезами хорошо очищают зубные нити (флоссы), супер-флоссы или межзубные ершики. Менять зубную щетку рекомендуется через 1,5—2 мес.

Канд. мед. наук А. С. Буланников