Клинические проявления рассеянного склероза

Первый эпизод PCможет манифестировать лишь единственным симптомом (45% случаев) или более чем одним симптомом (55%). Приблизительно у 40% больных PCнаблюдают неврит зрительного нерва в момент дебюта заболевания или когда-либо по ходу его течения. Неврит зрительного нерва проявляется частичной или полной утратой зрения обычно на один и редко на оба глаза и часто сопровождается болью при движениях глазного яблока. В наибольшей степени страдает макулярное зрение (центральная скотома), но наблюдаемые дефекты полей зрения весьма разнообразны. Иногда симптомом заболевания в начальной его стадии служат расстройства цветового восприятия. Менее чем у 50% пациентов с невритом зрительного нерва выявляют признаки воспаления диска зрительного нерва (папиллит); у остальных же в начале заболевания каких-либо изменений со стороны диска зрительного нерва не обнаруживают, что свидетельствует о развитии очага демиелинизации на некотором расстоянии позади диска (ретробульбарный неврит). В последующем наступает атрофия зрительного нерва, определяемая по побледнению диска зрительного нерва.

Важно помнить, что в большинстве случаев неврит зрительного нерва встречается как изолированное проявление. У 40% пациентов с невритом зрительного нерва в дальнейшем развивается PC; к сожалению, очень сложно предсказать, у кого из этих больных разовьется PC, а у кого — нет, но присутствие олигоклональных полос в СМЖ, по-видимому, служит неблагоприятным признаком. Встречается ли неврит зрительного нерва изолированно или по неясным причинам представляет собой стертую форму PCс единичным обострением, неизвестно. Примерно 33% больных с невритом зрительного нерва выздоравливают полностью,33% — частично, у остальных восстановления не происходит либо оно незначительно. При исследовании вызванных зрительных потенциалов более чем в 80% подтвержденных случаев PCнаблюдают увеличение латентности вызванного потенциала в затылочной коре; менее чем в половине из этих случаев данное изменение может быть расценено как предвестник неврита зрительного нерва. Четкое субклиническое вовлечение зрительных путей весьма распространено.

При PCчасто встречаются неврологические симптомы, обусловленные поражением ствола мозга, мозжечка и спинного мозга. Диплопию наблюдают при вовлечении волокон III, IV или VI черепных нервов по ходу их в ЦНС или в связи с ядерной офтальмоплегией (см. гл.13). Ядерная офтальмоплегия развивается при повреждении заднего продольного пучка и характеризуется невозможностью приведения одного глаза при попытке произвести сочетанный поворот глазных яблок в сторону, но вместе с этим наблюдается полное отведение другого глаза и его горизонтальный нистагм. Билатеральная ядерная офтальмоплегия у взрослого молодого человека практически патогномонична для PC, хотя имеется несколько сообщений о случаях двусторонней ядерной офтальмоплегии при системной красной волчанке. Другим клиническим признаком вовлечения мозгового ствола служат гипестезия в области лица и тригеминальная невралгия (V черепной нерв). Если тригеминальная невралгия отмечается у молодого взрослого человека, то со всей серьезностью должен встать вопрос о том, что в ее основе, возможно, лежит PC. Часто наблюдаются также паралич Белла и лицевой гемиспазм (VII черепной нерв), головокружение, рвота и нистагм (вестибулярная часть VIII черепного нерва); реже встречаются жалобы на глухоту. Поражение связей мозжечка или спиноцеребеллярных путей приводит к атаксии, сопровождающейся скандированной речью, раскачиванием головы, шаткостью походки, интенционным тремором конечностей, нарушениями, возникающими у больного в положении стоя и при ходьбе. Мозжечковая атаксия может сопровождаться сенсорной атаксией, обусловленной вовлечением спинного мозга.

Поражения спинного мозга приводят к многообразным двигательным и чувствительным расстройствам. Перерыв волокон кортикоспинальных путей влечет развитие классических признаков дисфункции центрального мотонейрона (парез, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексия, клонусы, рефлекс Бабинского, выпадение брюшных кожных рефлексов). Поражение задних столбов спинного мозга вызывает утрату или снижение мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, а также частые жалобы на ощущение покалываний, стягивания в конечностях и обруча вокруг туловища. Реже утрачивается или снижается болевая и температурная чувствительность, что отражает вовлечение спиноталамических путей. Частичные поражения чувствительных путей и задних корешков в местах их входа в спинной мозг провоцируют болевые дизестезии, а также прерывание рефлекторных дуг. Иногда спинальные очаги дают пароксизмальные симптомы, включая тонические спазмы, часто болезненные.

Распространенными признаками вовлечения спинного мозга служат симптомы дисфункции мочевого пузыря, включая задержку опорожнения, императивные позывы, учащенное мочеиспускание и недержание мочи. Больные часто страдают от дисфункции кишечника, особенно от запоров. При целенаправленном расспросе мужчин с PCчасто выявляются жалобы на снижение половой функции; существуют методы определения ее физических и психогенных причин. Некоторые больные PCиспытывают при сгибании шеи шокоподобное ощущение электрического разряда, называемое симптомом Лермитта.

Тяжелые поражения спинного мозга могут привести к утрате функций, иногда полной, ниже уровня поражения; частичные поражения могут сопровождаться синдромом половинного поперечного поражения спинного мозга Броун-Секара (см. гл. 353). Любое из этих проявлений обозначают как поперечный миелит. Единичный эпизод поперечного миелита без последующего прогрессирования заболевания может, как и эпизод изолированного неврита зрительного нерва, представлять собой стертую форму PC, хотя в дальнейшем PCразвивается менее чем у 10% больных с острым поперечным миелитом. Как и при невритах зрительных нервов, примерно у 33% больных с поперечным миелитом происходит полное восстановление, у 33% — частичное, и у остальных улучшения не наступает. Необходимо подчеркнуть, что симптомы поражения спинного мозга преобладают у большинства пациентов с развернутой клиникой PC.

Церебральная симптоматика у больных PCможет обусловливаться широким вовлечением субкортикального и центрального белого вещества. При распространенных поражениях мозга нередко страдает интеллект, причем иногда — разрушительно.

Самое типичное эмоциональное расстройство при PC— депрессия. Эйфория, если она имеет место, свидетельствует о диффузном поражении мозга и часто сочетается с деменцией и псевдобульбарным параличом. У 3—5% больных (в 2 раза выше ожидаемого уровня) возникают один или более эпилептических припадков, предположительно в связи с распространением бляшек на серое вещество. Очаговые неврологические симптомы церебрального генеза, такие как гемипарез, гомонимная гемианопсия и дисфазия, наблюдаются при PCлишь в редких случаях.

Нейромиелит зрительного нерва и PC. Патологический симптомокомплекс, известный как синдром Девика или нейромиелит зрительного нерва, рассматривается некоторыми авторами как состояние, которое следует разграничивать с PC. Этот синдром характеризуется острым невритом зрительного нерва, обычно двусторонним, за которым следует (или реже предшествует ему) через интервал времени от нескольких часов до нескольких недель поперечный миелит. В СМЖ выявляют плеоцитоз с полиморфно-ядерными клетками, уровень белка несколько выше, чем это обычно бывает при PC. При патологоанатомическом исследовании в случаях с летальным исходом обнаруживают более выраженную тканевую деструкцию и кавитацию, чем можно было бы ожидать при PC, но это, по-видимому, обусловлено интенсивностью процесса.

Течение заболевания и прогноз. Клиническое течение PCнепредсказуемо. В целом при заболевании, проявляющемся остро возникающими симптомами поражения чувствительных путей и черепных нервов, прогноз более благоприятный, чем в том случае. когда симптомы развиваются постепенно и обусловлены нарушениями двигательных и особенно мозжечковых функций. Согласно данным McAlpine, при течении болезни с четкими обострениями и ремиссиями у 80% пациентов спустя 10 лет после начала PCне отмечается ограничений функций. В тех же случаях, когда на обострения и ремиссии накладывается прогрессирующее течение, через 10 лет 50% больных становятся инвалидами. В случаях с чисто прогрессирующим течением с момента начала заболевания (при этом в основном поражен, как правило, спинной мозг) прогноз с точки зрения возможности передвигаться самостоятельно неблагоприятный.

Иногда PCпротекает молниеносно (острый PC), и больной погибает через несколько недель или месяцев после начала заболевания. В таких случаях в бляшках обнаруживают воспалительную реакцию. Началу болезни могут сопутствовать головная боль, рвота, делирий, судорожные припадки и даже кома, а также симптомы, свидетельствующие о выраженных расстройствах функций коры больших полушарий, ствола мозга, зрительных нервов и спинного мозга. Прижизненная дифференциация от острого рассеянного энцефаломиелита затруднена; при аутопсии очаги поражения крупнее и больше напоминают таковые при PC.

Дифференциальная диагностика. Диагноз PCстановится определенным лишь тогда, когда симптомы болезни свидетельствуют о наличии множества очагов поражений в белом веществе ЦНС, ремиттирующих в различное время. Очень часто, особенно на ранних стадиях заболевания, имеющиеся неврологические симптомы могут послужить основанием для диагностической ошибки, в связи с чем необходимо исключить другие причины очагового поражения. Прекрасное клиническое правило заключается в том, что PCне следует диагностировать, если все симптомы указывают на наличие одного очага. Существует распространенный афоризм: PCпроявляется субъективными симптомами в одной ноге, тогда как объективными — в обеих.

Перечень состояний, которые необходимо исключить при дифференциальной диагностике, зависит от локализации очагов поражений. Внезапная слепота на один глаз может возникнуть при нарушении кровоснабжения в зрительном нерве, при эмболической или тромботической окклюзии сонной, глазничной и центральной ретинальной артерии или как сопутствующий симптом при мигрени. Если снижение зрения на один глаз происходит постепенно, то следует заподозрить наличие компрессионных поражений, затрагивающих зрительный нерв, и глиому зрительного нерва.

У больных с острыми или прогрессирующими поражениями спинного мозга необходимо исключать очаговые спинальные процессы и дегенеративно-метаболические заболевания с избирательным вовлечением проводящих путей спинного мозга (см. гл.349 и 353). Больные с прогрессирующей спастической параплегией должны быть обследованы по поводу возможных подоболочечных или экстрадуральных новообразований и шейного спондилёза, для чего часто требуется проведение КТ всего тела, ЯМР и миелографии. Наследственные атаксии могут манифестировать как дегенерации многих проводящих путей ЦНС с вовлечением периферической нервной системы или без него. При этих состояниях часто наблюдают дегенерацию задних столбов, кортико-спинальных и спиноцеребеллярных путей. Наследственные атаксии характеризуются медленно прогрессирующим течением со стереотипным симметричным распределением неврологических симптомов; заболевание наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Боковой амиотрофический склероз (БАС) обычно проявляется выраженными симптомами поражения периферического мотонейрона (атрофия, слабость и фасцикуляции) при наличии пирамидных симптомов (спастика, гиперрефлексия), и расстройств чувствительности при этом не наблюдают. Подострые сочетанные дегенерации спинного мозга можно исключить на основании симметричной выраженности симптомов; содержание витамина Bi2 в сыворотке крови, картина костного мозга и результаты теста Шиллинга в этом случае нормальные. При нарастающей стволовой симптоматике необходимо исключить опухоли задней черепной ямки и стволовой энцефалит. Изолированные параличи черепных нервов, особенно паралич Белла, сенсорная нейропатия тройничного нерва или его невралгия могут входить в клиническую картину PC, но, чтобы убедиться в этом, сначала необходимо установить, что поражения многоочаговые. Если пациент жалуется на головокружение и у него выявляют нистагм, то следует предполагать заболевание внутреннего уха и возможное побочное действие приема барбитуратов и фенитоина.

Существует несколько многоочаговых и рецидивирующих заболеваний ЦНС, которые могут имитировать PC. Так, при системной красной волчанке и других васкулитах также развиваются рассеянные и рецидивирующие очаговые поражения головного мозга, ствола и спинного мозга. Болезнь Бехчета характеризуется повторяющимися эпизодами очагового поражения мозга, плеоцитозом, увеитом, изъязвлениями на слизистой оболочке полости рта и половых органов. При дифференциальной диагностике следует учитывать также такие заболевания, как менинговаскулярный сифилис, криптококкоз, токсоплазмоз, другие хронические инфекции нервной системы и саркоидоз.

В тех случаях, когда жалобы неопределенны и объективное обследование дает минимальные результаты, возникает мысль об обратимой реакции (истерия). Данный диагноз всегда должен основываться на позитивных для истерии критериях, но его нельзя ставить методом исключения. На ранних стадиях PCошибочный диагноз истерии ставят с удручающе высокой частотой. В то же время на картину PCмогут накладываться истерические феномены, усугубляя тем самым сложность интерпретации клинического синдрома.

У некоторых больных ведущим симптомом являются боли. Врач должен знать особенности болей при PC, и тщательное, внимательное обследование обычно проясняет диагноз.

Достоверный диагноз PCможно устанавливать лишь при наличии четких признаков заболевания. Помимо дистресса, вызываемого данным диагнозом, он может послужить основанием для объяснения любых последующих изменений в неврологическом статусе и отвести внимание от других возможных заболеваний, которые поддаются лечению.

Результаты лабораторных исследований. Хотя диагностика PCосновывается на клинических признаках, все возрастающее значение для подтверждения диагноза приобретают лабораторные тесты. У подавляющего большинства больных PCизменен по крайней мере один показатель лабораторных исследований. Однако при получении нормальных результатов также нельзя исключить диагноз PC.

При исследовании СМЖ иногда выявляют незначительный плеоцитоз. У 90% пациентов число клеток составляет менее 0,01•10 9 /л; цитоз выше 0,05•10 9 /л встречается редко. Клетки преимущественно представлены Т-лимфоцитами, но иногда обнаруживают также плазматические клетки. Наблюдается определенная корреляция между выраженностью плеоцитоза и активностью заболевания. Повышенный цитоз также более характерен для ранних стадий болезни. Получены данные о том, что лимфоциты в СМЖ активированы не только во время обострений, но также в период кажущихся ремиссий, что свидетельствует о постоянно тлеющей активности заболевания, даже тогда, когда и врач, и больной не в состоянии уловить каких-либо изменений. Из СМЖ пациентов с PCмогут быть получены линии Т-клеток, специфически реагирующие с различными вирусными и невирусными антигенами, что опять-таки позволяет говорить о текущей гетерогенной иммунной реакции (см. ниже обсуждение, касающееся олигоклональных полос). У 90% больных содержание общего белка в СМЖ — менее 600 мг/л; при уровне белка выше 1000 мг/л возникают сомнения в правильности диагноза.

Для PC характерно повышение содержания IgG в СМЖ, которое контрастирует с относительно нормальными концентрациями общего белка и альбумина. Уровни IgG увеличены у 80% пациентов с PC, их повышение максимально выражено у лиц с большой давностью заболевания и тяжелым неврологическим дефектом. На ранних стадиях, пока диагноз остается сомнительным, содержание IgG может находиться в пределах нормы. Уровни IgG не претерпевают каких-либо закономерных сдвигов в периоды обострений и ремиссий. Основная часть IgG синтезируется в ЦНС. Именно повышенным содержанием IgG в СМЖ объясняется обесцвечивание в первых пробирках при реакции с коллоидным золотом, хотя данный тест представляет теперь лишь исторический интерес. При электрофорезе или изоэлектрической фокусировке IgG СМЖ больных PCразделяются на фракции в виде ограниченного числа полос (называемых олигоклональными полосами). Олигоклональные полосы IgG появляются также и при некоторых острых и хронических инфекциях ЦНС; при подостром склерозирующем панэнцефалите эти полосы состоят из антител к инфекционному агенту. В случае PCне установлено направленности полос IgG против какого-либо отдельного вирусного или мозгового антигена; более вероятно, что они представляют собой гетерогенную группу антител ко многим антигенам. Число полос в СМЖ возрастает по мере увеличения длительности болезни. Полагают также, что наличие высоких уровней IgG и многих олигоклональных полос сопутствует тяжелому течению.IgG характеризуются ограниченной гетерогенностью и представлены прежде всего IgGi, в основном в виде аллотипа Gimi- При аутопсии иногда обнаруживают случаи PC, не сопровождающиеся повышением содержания IgG и появлением олигоклональных полос.

В периоды обострений PCв СМЖ появляются продукты распада миелина и основной белок миелина. Уровень основного белка миелина можно определить методом радиоиммунологического анализа; этот уровень отражает, по-видимому, интенсивность разрушения миелина, поскольку он возрастает также и при других заболеваниях, сопровождающихся деструкцией белого вещества, таких как инсульт.

Проведение нервных импульсов по аксонам, утратившим свои миелиновые оболочки, замедляется. Определить замедление проводимости зрительных, слуховых и соматосенсорных импульсов можно с помощью метода вызванных потенциалов. В ходе этих тестов осуществляют повторную сенсорную стимуляцию и применяют методики компьютерного усреднения с целью регистрации электрических реакций, вызванных в процессе проведения этих стимулов по зрительным, слуховым и соматосенсорным афферентным путям. У здоровых испытуемых паттерн вызванных реакций и время проведения в высокой степени предсказуемы. При одном или более исследованиях вызванных потенциалов у 80% пациентов с PCвыявляют замедление проведения; у 30—40% регистрируют патологические вызванные потенциалы без каких-либо очевидных клинических симптомов со стороны вовлеченных путей. Изучение вызванных потенциалов дает возможность подтвердить наличие дополнительных участков поражения в предполагаемых случаях PC, при которых имеет место лишь один клинически различимый очаг поражения (см. гл.341).

При КТ мозга в белом веществе у 10—50% больных обнаруживают очаги низкой плотности, локализованные паравентрикулярно или субкортикально и соответствующие как активным, так и хроническим очагам поражения (по патологоанатомическим критериям). Сходные поражения обнаруживают в зрительных нервах, стволе мозга. Изображение можно усилить введением йодсодержащего контрастного вещества, особенно при использовании высоких его доз и замедленном сканировании. Это свидетельствует о наличии острых поражений и нарушении гематоэнцефалического барьера. Усиление может исчезать при регрессе клинической симптоматики. У некоторых больных обнаруживают кортикальную атрофию с расширением желудочков.

ЯМР является еще более чувствительным методом выявления поражений, соответствующих очагам низкой плотности на КТ. При ЯМР-сканировании визуализируется больше патологических участков, чем при КТ, но ЯМР не обладает столь же высокой чувствительностью, как КТ с введением контрастного агента, при обнаружении очагов контрастного усиления.

Повышение содержания IgG в СМЖ, исследования вызванных потенциалов, визуализация патологических очагов при КТ и ЯМР служат важной дополнительной информацией, получаемой при обследовании больных с подозреваемым PC; однако первостепенное значение в постановке диагноза принадлежит клиническим данным.