Неврология детей первого года жизни. Мифы и реальные факты.

Эта статья для родителей малышей первого года жизни. В ней мы акцентируем ваше внимание на неврологических заключениях, явлениях гипердиагностики и некоторых заблуждениях, с которыми вам, возможно, придется столкнуться в процессе наблюдения малыша врачами до 12 месяцев.

Миф №1. Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) требует обязательного медикаментозного лечения. В противном случае грозит трансформацией в серьезные неврологические заболевания (ДЦП, задержка психоречевого развития и т.д.)

Многие родители детей первого года жизни слышали аббревиатуру ПЭП (перинатальная энцефалопатия). Этот диагноз очень  распространен в нашей стране, активно ставится детскими неврологами и влечет за собой долгую череду внеплановых неврологических осмотров, медикаментозного лечения, массажей, медотвода от прививок и, что самое неприятное, волнений родителей, связанных с возможным отрицательным прогнозом состояния здоровья их ребенка.

ПЭП – это устаревший термин. В современной неврологии используют определение – гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия или перинатальная асфиксия.

Причиной возникновения данного состояния является дефицит кислорода в крови и/или уменьшение показателей мозгового кровотока у плода или новорожденного перед родами, в процессе рождения и первые часы жизни.

Частота данного заболевания в странах Европы и Северной Америки составляет 1-8 на 1000 новорожденных. В России данный диагноз устанавливают каждому 5-му младенцу. Налицо огромная доля гипердиагностики.

Согласно данным крупных западных исследований, прогноз ПЭП зависит от степени тяжести данного состояния, которую ориентировочно можно соотнести с оценкой по шкале Апгар.

  1. Легкая степень (Апгар 6-7 баллов) – 97-100% - полное восстановление без последствий (без медикаментозной терапии).
  2. Средняя степень (Апгар 4-5 баллов) – в 20-35% случаев приводит к неврологическим нарушениям.
  3. Тяжелая степень (Апгар 0-3 балла) – риск стойкой неврологической патологии крайне высок.

Таким образом, если оценка по Апгар была выше 7 баллов, после рождения не возникло никаких осложнений, вас вовремя выписали из роддома без дополнительного лечения и обследований, малыш развивается согласно возрастным нормам, хорошо ест, прибавляет в весе и т.д. а при очередном осмотре вашему ребенку ставится диагноз: ПЭП; правомочность этого диагноза под большим сомнением…

Назначаемая в данном случае медикаментозная терапия (циннаризин, кавинтон, энцефабол, актовегин и т.д.) никак не обоснована. Доказано, что даже при шкале Апгар 6-7 баллов (легкая степень тяжести ПЭП) без какого-либо медикаментозного лечения у 97-100% пациентов полностью отсутствуют любые неврологические последствия, а у оставшихся 3% изменения минимальны и не проявляются двигательными нарушениями, снижением IQ  и задержкой развития.

При установлении вашему ребенку «возможно» необоснованного диагноза ПЭП и назначении медикаментозного лечения не стоит полностью игнорировать данную ситуацию. Стоит подумать об альтернативной консультации невролога, который действует согласно принципам доказательной медицины. Это поможет избежать приема ненужных лекарств и сохранит спокойствие в вашей семье в такие важные первые месяцы жизни Вашего малыша.

Миф № 2. Расширенные желудочки головного мозга (ГМ), симптом Греффе и/или «большая» прибавка окружности головы являются симптомами повышения внутричерепного давления и служат основанием для назначения медикаментозного лечения.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) – это еще один крайне распространенный диагноз, который в нашей стране выставляют детям на первом году жизни.

Во первых, необходимо отметить, что истинное повышение внутричерепного давления возникает в результате достаточно серьезного ряда причин: объемное образование ГМ (аневризма сосуда, опухоль и т.д.), воспаление структур ГМ, повышение продукции ликвора (спиномозговой жидкости), блок оттока ликвора (нарушение строения ликворсодержащих пространств, кровоизлияние в желудочки ГМ и т.д.).

Во-вторых, любое из этих состояний характеризуется рядом симптомов, не возникает на пустом месте и сопровождается повышением внутричерепного давления, которое проявляется стойким выраженным беспокойством ребенка, нарушениями сна, аппетита, рвотой, выбуханием родничков и постепенным расхождением швов между костями черепа, прогрессирующим ростом размеров желудочков ГМ по данным УЗИ головного мозга (НСГ).

Наличие у ребенка лишь одного из перечисленных выше симптомов ставит диагноз «повышения ВЧД» под сомнение.

Симптом Греффе (появление полоски белка (склеры) между верхним веком и радужкой глаза) достаточно распространенное явление у детей первых месяцев жизни. Это связано с некоторым несоответствием размеров глазницы и глазного яблока. В процессе роста объем глазницы увеличивается, глазное яблоко занимает более глубокую позицию, и  полоска склеры над радужкой исчезает.

Прирост окружности головы служит для невролога ориентировочным признаком, по которому можно заподозрить о ВЧГ, при условии наличии других симптомов.

В норме наиболее активно окружность головы (ОГ) увеличивается в первые месяцы жизни: 1 мес. – до 3,5 см; 2 мес. - 2 см и 3 мес. – 2 см. Далее темпы снижаются и прибавка составляет в среднем по 1-1,5 см в месяц до 6 мес.  У недоношенных детей эти темпы еще выше. Представление о том, что прибавка составляет по 1-1,5 см в месяц ошибочно!

Не существует и абсолютных норм ОГ. Правильно отталкиваться от показателей при рождении, ведь если при рождении ОГ составила 33 или 35 см, а прибавка за 1 месяц – 3 см, то в итоге показатель к 1 мес. будет соответственно – 36 и 38 см, и оба значения являются нормой.

Но даже если темпы роста ОГ Вашего ребенка немного превышают норму и нет иных симптомов повышения ВЧД – это стоит скорее воспринимать как индивидуальную особенность. Возможно, имеет место наследственность. Стоит обратить внимание на размер головы мамы и папы, ведь ребенок мог унаследовать большую окружность головы у кого-то из вас.

Нейросонография (УЗИ головного мозга) позволяет визуализировать структуры головного мозга. Это возможно только при условии открытого большого родничка (БР) и его достаточного размера. Чем БР больше, тем больше структур можно просмотреть. Существуют определенные нормы размеров структур ГМ, однако поскольку данный метод достаточно новый (активно его применяют около 15 лет), эти нормы периодически пересматривают. Так, еще 10 лет назад считалось, что размеры основных структур, содержащих ликвор (спиномозговую жидкость - СМЖ), должны быть не более 3 мм, однако на данный момент это значение возросло до 4-5 мм. Картина также может меняться с возрастом. Мы часто видим незначительное увеличение данных размеров в рамках нормы при сравнении данных при рождении и, например, к 3 месяцам. Это так же является физиологичным.

А что если размеры ликворсодержащих пространств превышают норму? Насколько это является поводом для беспокойства?

Превышение размеров на 1-2 мм без каких-либо иных неврологических симптомов и динамики стоит рассматривать как возможную индивидуальную норму для конкретного ребенка. Ведь мы не лечим данные НСГ, мы должны смотреть на всю ситуацию в комплексе.

Также незначительное увеличение размеров вовсе не свидетельствует о повышении внутричерепного давления. ВЧД достоверно измеряется только при проведении пункции, а расширение ликворсодержащих пространств на НСГ говорит лишь об их расширении, а не о повышении внутричерепного давления. Ликвор заполняет расширенные пространства компенсаторно, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления и  амортизационный эффект.

Миф №3. Субэпендимальные кисты, обнаруженные при проведении УЗ головного мозга, являются признаком перенесенного недостатка кислорода в момент рождения и являются показанием для проведения медикаментозного лечения и требуют обязательного УЗИ контроля.

Субэпендимальные кисты достаточно часто визуализируются при проведении НСГ у детей первых месяцев жизни. Эти образования представляют собой мелкие полости, содержащие ликвор, располагающиеся под оболочкой (эпендимой), выстилающей полости головного мозга. Возникают в процессе родов в результате повреждения чувствительных стенок мелких сосудов (чаще 1-2) у новорожденных, из которых происходит незначительное излитие крови, которая затем перерабатывается специальными клетками, а образовавшаяся пустота заполняется ликвором. В течение нескольких месяцев стенки кисты спадаются и ее уже не будет видно на НСГ.

Эти мельчайшие кровоизлияния не нарушают структуру функциональных зон ГМ, поэтому не приводят к неврологическим нарушениям. Они не требуют УЗ контроля, повышенного внимания невролога и, особенно, медикаментозного лечения, поскольку исчезают сами собой.

Миф №4. Маленький размер родничка у новорожденного – это риск его быстрого закрытия и развития внутричерепной гипертензии. В данном случае прием витамина Д противопоказан, поскольку ускоряет темпы закрытия родничка.

Хочется сразу обратить внимание на то, что не существует абсолютных норм размеров большого родничка (БР) и темпов его закрытия у младенцев. В среднем, закрытие БР происходит к 12 месяцам, но есть дети, у которых он исчезает в 4 или в 18 мес. Утверждение, что раннее закрытие родничка приведет к повышению внутричерепного давления, так как «мозгу будет некуда расти», совершенно беспочвенно и не имеет ничего общего с  законами нормальной физиологии. Даже при закрытии БР череп продолжает расти за счет активного деления клеток костной ткани, располагающихся на границах между костями черепа, в так называемых швах.

Существует ряд заболеваний, которые сопровождаются краниосинестозами – патологическим ранним срастанием швов костей черепа, что может стать причиной развития ВЧД. Но данные изменения часто диагностируются при рождении, в первые дни жизни и имеют генетическую природу.

Учитывая все сказанное выше, становится понятно, что маленькие размеры родничка не служат основанием избегать приема витамина Д, если существует такая необходимость. Прием данного препарата в профилактических и терапевтических дозах никак не сказывается на темпах закрытия БР, и тем более не приведет к зарастанию швов черепа и повышению внутричерепного давления.

Носко Анастасия – детский невролог.