Мешковидные аневризмы: клиническая картина

В большинстве случаев единственным проявлением аневризмы бывает внезапное субарахноидальное кровоизлияние.

Аневризма может надрываться, что приводит к небольшому кровотечению в субарахноидальное пространство. При этом появляется внезапная головная боль различной локализации. Такая головная боль может быть предвестником массивного субарахноидального кровоизлияния. поэтому служит показанием для тщательного обследования.

Разрыв аневризмы и субарахноидальное кровоизлияние вызывают быстрое повышение ВЧД. Причины - скопление крови в субарахноидальном пространстве. сопутствующая внутримозговая гематома. острая гидроцефалия и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока. Может развиться выраженный генерализованный спазм сосудов. В результате почти в половине случаев наблюдается потеря сознания. Прежде чем потерять сознание, многие больные испытывают внезапную сильнейшую головную боль. Однако в большинстве случаев головная боль появляется лишь после восстановления сознания. В 10% случаев кровоизлияние бывает настолько массивным, что сознание не восстанавливается в течение нескольких суток. В 45% случаев субарахноидальное кровоизлияние возникает при физической нагрузке. Часто больные, даже те, у кого сознание не нарушалось, характеризуют головную боль как "самую страшную, которую я когда-либо испытывал". Обычно она бывает диффузной. Часто возникает рвота. Внезапная головная боль и рвота - характерные признаки субарахноидального кровоизлияния.

Иногда разрыв аневризмы сопровождается не только внезапной головной болью. но и очаговыми неврологическими нарушениями. отличными от тех, которые вызваны непосредственным воздействием аневризмы на черепные нервы. Аневризмы передней соединительной артерии или бифуркации средней мозговой артерии могут прорываться в прилежащие участки мозга. В результате образуется гематома, сдавливающая окружающие ткани и вызывающая гемипарез. афазию и абулически-акинетический синдром.

Поздние неврологические расстройства. Известны три причины поздних неврологических расстройств: повторное кровоизлияние, гидроцефалия и спазм сосудов:

- Повторное кровоизлияние. В первый месяц заболевания повторное кровоизлияние встречается в 30% случаев. Чаще всего оно развивается на 7-е сутки. Частота смертельных исходов и тяжелой инвалидизации достигает 60%. Раннее хирургическое вмешательство снижает риск повторного кровоизлияния.

- Гидроцефалия. Острая гидроцефалия может привести к сопору и коме. Чаще гидроцефалия развивается в течение нескольких суток или недель и проявляется нарастающей сонливостью или абулически-акинетическим синдромом в сочетании с нарушением функции тазовых органов. Такие же нарушения возникают при спазме передней соединительной артерии. что затрудняет дифференциальную диагностику. Гидроцефалия может исчезать и без лечения; в противном случае показано дренирование желудочков. Хроническая гидроцефалия развивается спустя недели или месяцы после субарахноидального кровоизлияния. Она проявляется нарушением походки. нарушением функции тазовых органов или абулически-акинетическим синдромом. Характерный признак - аспонтанность. в том числе речевая аспонтанность.

- Спазм сосудов. Спазм сосудов основания мозга практически всегда сопровождает субарахноидальное кровоизлияние. Примерно у 30% больных спазм приводит к ишемическому инсульту. Это самая частая причина инвалидизации и смертности от субарахноидальных кровоизлияний. Признаки ишемии мозга появляются через 4-14 сут от начала заболевания, чаще всего - на 7-е сутки. Чем тяжелее и распространеннее спазм сосудов, тем больше вероятность инфаркта мозга. Точный механизм отсроченного спазма сосудов неизвестен. Полагают, что он обусловлен непосредственным действием свернувшейся крови и продуктов ее распада на артерии. Чем больше крови скапливается вокруг артерии, тем вероятнее спазм, приводящий к ишемическому инсульту.

Проявления спазма определяются областью кровоснабжения соответствующей артерии. Однако даже очень тяжелый спазм может остаться бессимптомным при хорошем коллатеральном кровообращении ( рис. 366.1. А). Спазм средней мозговой артерии обычно сопровождается контралатеральным гемипарезом и афазией (при поражении доминантного полушария). Спазм посткоммуникационной части передней мозговой артерии вызывает абулически-акинетический синдром и нарушение функции тазовых органов. Выраженный спазм задней мозговой артерии проявляется гемианопсией. Спазм базилярной артерии или позвоночных артерий вызывает ишемию ствола мозга. Эти неврологические нарушения могут нарастать в течение нескольких суток, волнообразно увеличиваться и уменьшаться или возникать внезапно.

Ишемический инсульт в результате спазма сосудов может сопровождаться тяжелым отеком мозга. В результате еще больше возрастает ВЧД и снижается церебральное перфузионное давление.