Сосудистые заболевания спинного мозга

Сосудистые заболевания спинного мозга — новая глава невроло­гии. Некоторые спинальные страдания сосудистого генеза до сих пор диагностируются как хронические или подострые мие­литы, арахноидиты, сирингомиелия .

Кровоизлияние в спинной мозг и его обо­лочки может произойти спонтанно у пожилых людей, страдающих гипер­тонической болезнью и общим атеросклерозом, у молодых людей, больных сифилисом, заболеваниями крови, врожденными аномалиями сосудов спин­ного мозга (ангиомы, телеангиэктазии). Неврологические проявле­ния этих спонтанных кровоизлияний будут такими же, как при травмати­ческих геморрагиях. Несравненно чаще, однако, сосудистые спинальные инсульты носят ишемический характер, проявляясь либо преходящими нарушениями, либо инфарктами спинного мозга и конского хвоста.

Спинномозговая (медуллярная) перемежающаяся хромота

Это сосудистое заболевание спинного мозга обусловлено временной недостаточностью кровоснабжения определенных участков спинного мозга. Больные жалуются на перемежающуюся хромоту, внешне напоминающую аналогичный синдром при облитерирующем эндартериите конечностей: в покое нет никаких расстройств, но стоит больному пройти несколько десятков шагов, как у него появляется слабость ног и чувство тяжести в икрах, из-за которых он вынужден остановиться. Пос­ле кратковременного отдыха ходьба опять становится возможной. Такие приступы сосудисто-спинальной недостаточности наблюдаются у пожи­лых людей и в старческом возрасте при наличии общего атеросклероза сосудов, причем особенно дефицитным оказывается кровоснабжение в бассейне a. Spinalis anterioris. Исследование обнаруживает повышение сухожильных рефлексов на ногах и едва уловимую слабость их, иногда пирамидные знаки. Больной охотно подчеркивает, что, когда он лежит, то чувствует себя совершенно здоровым. Никаких симптомов «спонтан­ной гангрены» нет. Со временем приступы перемежающейся хромоты ста­новятся все более частыми, ходьба страдает сильнее, постепенно разви­вается спастический парапарез с циркулярной гипестезией (иногда дис­социированной) и тазовыми расстройствами. Но такое течение наблюдает­ся далеко не всегда. Встречаются больные, у которых спинальная пере­межающаяся хромота держится годами и не ведет ни к каким тяжелым нарушениям.

В последние годы привлечено внимание к перемежающейся хромоте кон­ского хвоста. Заболевание проявляется болями в пояснице и в ногах, воз­никающими через некоторое время после начала ходьбы. В некоторых случаях болям сопутствуют парестезии и слабость в ногах. Прекращение ходьбы купирует все указанные явления. Подобная неврогенная переме­жающаяся хромота подчас неотличима от окклюзии терминальных отде­лов аорты, подвздошных артерий и магистральных сосудов ног. Правиль­ный диагноз достигается тщательным анализом болевого рисунка, который при «перемежающейся хромоте конского хвоста» носит черты люмбоишиалгии. Кроме того, при неврогенной claudicatio intermittens сохраняется подлинная пульсация сосудов ног, отсутствует шум при аускультации брюшной аорты и ее ветвей и не возникает трофических нарушений в сто­пах. Большинство случаев неврогенной перемежающейся хромоты обус­ловлено врожденной узостью поясничного канала, усугубляемой остео­хондрозом. Люмбальная пункция при этом нередко трудна, а в ликворе может обнаружиться белково-клеточная диссоциация. Для окончатель­ной диагностики необходима миелография, при которой выявляются мно­жественные дефекты, имитирующие полное выпадение поясничных дисков. Широкая ламинэктомия, как правило, излечивает подобных больных.

Тромбоз передней спинальной артерии

Это сосудистое заболевание спинного мозга впервые описано П. А. Преобра­женским в начале XX столетия. В соответствии с территорией васкуляризации передней спинальной артерии при закупорке ее тромбом в поражен­ием сегменте страдают передние рога, внутренний отдел пирамидных путей и волокна спино-таламического пучка. Локализуется процесс в шей­ном, поясничном отделах, гораздо реже — в грудном. Тромбоз может развиться постепенно, после длительного периода перемежающейся хро­моты, но он может возникнуть и остро, по типу тромботического спиналь­ного инсульта.

Тромбоз передней спинальной артерии на уровне шейного отдела дает тетраплегию: спастическую нижнюю параплегию с пирамидными знаками и гиперрефлексией, вялые параличи рук с заметным похуданием мышц, причем особенно страдает сила мышц, разгибающих руку в локте­вом суставе, экстензоры кисти и пальцев, сгибатели поражаются много слабее.

Чувствительные нарушения значительно менее выражены. Гипестезия обнаруживается на конечностях и на туловище с захватом шейных дерматомов, в типичных случаях она носит характер диссоциированной гипестезии. Наблюдаются газовые расстройства.

Тромбоз передней спинальной артерии на уровне поясничного отдела встречается чаще и дает характерную клиническую картину. Бо­лезнь начинается со слабости одной стопы, которая шлепает при ходьбе (steppage), позднее слабеют обе стопы. Исчезают ахилловы и подошвен­ные рефлексы. Отмечается параанестезия всех видов чувствительности с верхней границей на поясничных дерматомах, нерезко выраженные тазо­вые расстройства. В течение нескольких месяцев или недель развивается вялая нижняя параплегия с расстройствами чувствительности и грубыми тазовыми нарушениями, напоминающими синдром «конского хвоста». Наблюдаются значительные мышечные атрофии на ногах. Описанный симптомокомплекс называют синдромом артерии поясничного утолщения, или синдромом артерии Адамкевича.

Наряду с описанными выше картинами инфарктов, поражающих боль­шую часть поперечника спинного мозга (синдром Преображенского), ишемические некрозы могут носить и более локальный характер. В этих случаях развивается либо синдром Броун-Секара, либо изолированное поражение передних рогов (ишемическая передняя полиомиелопатия), либо центромедуллярный инфаркт. Последний вариант сосудистого заболевания спинного мозга почти неотличим от гематомиелии, и к настоящему времени сложилось прочное мнение, что подавляющее большинство случаев, диагностируемых в качестве гемато­миелии, имеет в своей основе не кровоизлияние, а ишемический некроз серого вещества. Нарушение кровообращения в мелких ветвях вазокоро­ны и задних спинальных артерий дает еще более ограниченные сенсо-моторные дефекты, приуроченные к одной конечности. В частности, может наблюдаться изолированное выпадение глубокой чувствительности в руке с парестезиями.

Инфаркты спинного мозга могут возникнуть как при окклюзии соб­ственно спинальных артерий, так и вследствие поражения магистральных сосудов (аорты, подключично-позвоночных, подвздошных).

Наряду с атеросклерозом причиной спинального инфаркта могут явить­ся перелом, кариес или опухоль позвоночника, хирургические манипу­ляции в паравертебральной области, аортография.

Причиной тромбоза передней спинальной артерии в грудном отделе может явиться расслаивающаяся аневризма аорты (более правильное и современное название — гематома аорты). В этих случаях развитию спи­нальных симптомов предшествуют резчайшие боли в спине. Одной из наи­более частых причин ишемического поражения нижних отделов спинно­го мозга и конского хвоста служат грыжи поясничных, а иногда и груд­ных дисков, сдавливающие корешковые артерии. Если артерия кровоснабжает только корешок (собственно корешковая артерия), возникает пора­жение соответствующего корешка. Однако если артерия является кореш­ково-медуллярной, т. е. принимает участие в питании спинного мозга, наблюдается развитие тяжелых параличей, тазовых расстройств и выпа­дение чувствительности. Среди дискогенных инфарктов в бассейне нижних радикуло-медуллярных артерий выделяют радикуло-конусный синдром и радикуло-эпиконусный синдром (паралитический ишиас). Следует лишь иметь в виду, что не во всех случаях удается выяснить, является ли возникший спинальный ком­плекс истинно спинальным или ложным конус-эпиконусным синдромом, имеющим в своей основе непосредственное механическое сдавление кон­ского хвоста.

Атеросклеротическая миелопатия

Хроническая недостаточность спиналь­ного кровообращения в пожилом и особенно старческом возрасте может стать причиной нарастающих в течение месяцев и лет парапарезов и тетрапарезов, иногда сочетающихся с бульбарными нарушениями. Как правило, в кли­нической картине доминируют двигательные расстройства: спастико-атрофические парезы рук и спастический парез ног. Значительно реже этому сопутствуют дефекты чувствительности и тазовые нарушения. В целом атеросклеротическая миелопатия весьма напоминает боковой амиотрофи­ческий склероз. В части случаев правильной диагностике этого сосудистого заболевания спинного мозга помогает паро­ксизмальное, толчкообразное течение болезни с ремиссиями.

Подострый некротический миелит

Под этим названием Фуа и Алажуанин (1926) описали прогрессирующий некроз спинного мозга, чаще всего нижнегрудных сегментов, поясничного и крестцового отделов его, при котором поражается весь поперечник спинного мозга, но особенно глубо­ко — серое вещество. На протяжении нескольких недель развивается спа­стическая нижняя параплегия, которая довольно быстро сменяется вялой. Отмечается глубокая анестезия. В ликворе — значительная белково-кле­точная диссоциация. Течение болезни подострое, смерть наступает через 1—2 года.

Подострый некротический миелит может осложнить различные сосу­дистые аномалии спинного мозга; он может быть также связан с инфекци­онным тромбозом вен спинного мозга (спинальный тромбофлебит).

Многие описывают эту форму не среди сосудистых заболеваний спинного мозга, а в группе инфекционных миелитов, подчеркивая, одна­ко, большое участие в процессе сосудистого фактора, связанного с эндомезоваскулитами, занимающими видное место в патоморфологии болезни.

Эмболии сосудов спинного мозга

Часто наблюдаются при кессонной болезни, возникающей во время пребывания в кессоне или водолаза под водой под повышенным давлением. При этом развиваются тяжелые нижние параплегии с расстройствами чувствительности, тазовыми нару­шениями и пролежнями. Аналогичная картина может наблюдаться при эмболии частичками атероматозных бляшек аорты и при подостром сеп­тическом эндокардите. Многие случаи дают картину трансверзального миелита и заканчиваются летально или выздоровлением с глубоким дефек­том. Но встречаются и благоприятно протекающие случаи.