Идиопатические воспалительные полиневропатии у детей

РЕКЛАМА

Идиопатические воспалительные полиневропатии (ИВП) — группа гетерогенных иммуноопосредованных (аутоиммунных) заболеваний периферической нервной системы (ПНС) разной степени тяжести и длительности течения.

Синдром Гийена–Барре (СГБ) — острое неинфекционное воспалительное заболевание периферических нервов и нервных корешков.

СГБ впервые описан в 1859 г. французским неврологом O. Landry и выделен в отдельную нозологическую форму G. Guillain, J. Barre, А. Strohl, представивших в 1916 г. детальную клиническую характеристику этого заболевания.

Исторически сложившиеся терминологические разногласия по более корректному названию этого заболевания привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми вариантов названий болезни: синдром Ландри, синдром Гийе–Барре, синдром Гийена–Барре–Штроля, синдром Ландри–Гийена–Барре, синдром Ландри–Гийена–Барре–Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полиневропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия.

Эпидемиология

СГБ встречается во всех регионах мира как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола (М:Ж = 1,25:1). Частота встречаемости составляет в среднем 1,5 человека на 100 тыс. населения в год.

Этиология СГБ остается неизвестной. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится вирусам и бактериям.

Более двух третей пациентов с СГБ указывают на перенесенную инфекционную болезнь, обычно вызванную Campylobacter jejuni (35% случаев), реже Citomegalovirus (15%), вирус Epstein–Barr (10%), Micoplasma pneumoniae (5%). Кроме того, провоцирующими агентами могут быть вирусы простого и опоясывающего герпеса, гриппа, Коксаки, гепатита В, а также вакцинация (против гриппа, иногда против краснухи, паротита, кори), оперативные вмешательства, травматическое повреждение периферических нервов. В медицинской литературе описаны случаи СГБ при лимфопролиферативных заболеваниях, системной красной волчанке.

Инициирование постинфекционного СГБ обусловлено, скорее всего, молекулярной мимикрией между вирусом и миелиновыми антигенами: ганглиозиды периферического нерва (ПН) имеют схожую антигенную структуру с мукополисахаридами возбудителя. При поствакцинальном СГБ, скорее всего, имеет место направленная иммунная реактивность к периферическому миелину. Хирургические вмешательства, травматические повреждения ПН, вызывающие высвобождение антигенов нейронов, могут ускорить болезнь, также как и лимфома, способствующая пролиферации аутореактивных Т-клеток.

Основной мишенью иммунных атак являются шванновские клетки и миелин.

При СГБ под действием тех или иных патогенных агентов происходит чрезмерная активация иммунокомпетентных клеток. Активированные антигенпрезентирующие клетки представляют аутоантигены и вызывают иммунный ответ с участием клеток типа Th1 и Th2. Активированные макрофаги связываются с миелиновым слоем оболочки аксонов, фагоцитируют его и выделяют провоспалительные цитокины, реактивные радикалы кислорода, NO и протеазы. Плазматические клетки, стимулированные Th2. синтезируют аутоантитела против миелина. Считается, что в патогенезе СГБ в качестве аутоантигенов выступают белки миелина (РО, Р1, Р2) и ганглиозиды.

Определенную роль здесь играет система комплемента, так как активированные C3b и мембранолитические комплексы (С5b-9) откладываются на миелиновой оболочке ПН в области перехватов Ранвье и дополнительно привлекают к себе макрофаги. Уязвимость перехватов Ранвье, возможно, связана с недостаточностью гематоневрального пространства в области нервно-мышечного синапса. Начинается и бурно нарастает инвазия сенсибилизированными макрофагами миелиновой оболочки ПН, в результате чего возникает отек и расширение эндоневрального инвестиция, растворение базальной мембраны, деформация леммоцитов. Параллельно с демиелинизацией запускаются восстановительные механизмы, поддерживающие с помощью швановской клетки синтез миелина.

Степень разрушения миелиновой оболочки зависит от интенсивности местного иммунного ответа и активации системы комплемента.

При тяжелых формах заболевания наряду с выраженным распадом миелина возникает дегенерация аксона.

Патоморфология. СГБ представляет собой неинфекционный воспалительный процесс с демиелинизацией, иногда аксональной дегенерацией ПН. При демиелинизирующем варианте СГБ выявляются отек и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в черепных, спинномозговых нервах, передних корешках, сплетениях, стволе ПН, иногда с вторичной аксональной дегенерацией. После завершения иммунной атаки развивается ремиелинизация, сопровождающаяся восстановлением утраченных функций.

При аксональном варианте СГБ отмечаются тяжелая аксональная дегенерация двигательных и чувствительных нервов, наличие макрофагов в периаксональном пространстве с минимальными признаками воспалительных изменений и демиелинизации. При тяжелом аксональном повреждении возможна валлерровская дегенерация нервных волокон.

Клиническая картина

У 50–70% пациентов с СГБ за 1–3 недели до появления первых неврологических признаков СГБ отмечены гриппоподобные заболевания, в единичных случаях — вакцинации, хирургические операции (аборт, грыжесечение, аппендэктомия) и т. д. Нередко СГБ может развиться на фоне полного благополучия.

У большинства пациентов заболевание начинается с мышечной слабости, парестезий и болей в конечностях, реже — мышечных болей различной локализации.

У детей младшего возраста мышечная слабость по своим проявлениям может напоминать расстройство координации при ходьбе. Примерно у 50% детей с СГБ отмечается генерализованная мышечная слабость, у 30% — слабость доминирует в дистальных мышечных группах конечностей, у 20% — в проксимальных мышцах.

Выраженный болевой синдром наблюдается в 50% случаев. При этом маленькие дети отказываются становиться на ноги, что заставляет подозревать параличи конечностей. Дети стараются найти щадящее положение, при котором неприятные ощущения могли бы исчезнуть или значительно уменьшиться.

Присхождение боли имеет смешанный характер: в одних случаях преобладает невропатическая боль (корешковая) — появляется в конечностях при изменении положения тела больного, при вызывании симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери), при пальпации точек Валле, периферических нервных стволов и корешков; в других случаях — миалгическая («мышечная» боль) — появляется в покое в крупных мышцах спины и бедер, имеет ноющий характер.

Боль может появляться одновременно с онемением, парестезиями или двигательными нарушениями. Онемение, парестезии и слабость в конечностях сначала появляются в нижних конечностях (до 50% всех случаев) и, спустя несколько часов или дней, распространяются на верхние. У трети больных слабость и онемение начинаются одновременно в руках и ногах.

Чувствительность нарушена по периферическому типу (в виде «перчаток», «чулок»). Нарушение поверхностной чувствительности представлено гипалгезией (иногда гипералгезией), парестезиями, гиперпатией, дизестезией. Глубокая чувствительность (суставно-мышечная, вибрационная) страдает в 20–50% случаев СГБ.

В первые дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем полное выпадение сухожильных рефлексов. У больных с преимущественным вовлечением краниоцервикобрахиальной мускулатуры арефлексия может ограничиться только верхними конечностями, при парапаретическом варианте СГБ, когда вовлекаются только ноги, выпадение рефлексов может выявляться только на нижних конечностях.

Парезы и параличи конечностей вялые, симметричные, с преимущественной локализацией в дистальных отделах конечностей, в тяжелых случаях отмечаются поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины, живота.

Поражение черепных нервов (ЧН) наблюдается в 50–90% случаев СГБ (наиболее часто вовлекаются VII, IX и Х ЧН, реже III, IY, YI ЧН). Степень поражения лицевых нервов различна: от небольшой слабости мимических мышц до грубой диплегии с лагофтальмом и гипомимией.

Нарушение функции бульбарных нервов двустороннее. Диапазон расстройств — от носового оттенка речи и поперхиваний при еде вплоть до афонии, опущения мягкого неба, отсутствия глоточных рефлексов и нарушения глотания.

Глазодвигательные нервы вовлекаются в 5–10% случаев, при этом могут наблюдаться ограничение движений (офтальмопарез) или полная обездвиженность глазных яблок (офтальмоплегия). В 5% случаев встречаются изменения на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, реже — неврита зрительного нерва.

При бульбарном синдроме, как и при глубоких параличах дыхательных мышц, возникают дыхательные расстройства, опасные для жизни ребенка. Начальными признаками дыхательной недостаточности являются появление беспокойства и страха у ребенка, поверхностного сна, быстрой утомляемости при разговоре, уменьшение счета на выдохе (5–10 вместо 30–40 в норме), затрудненное, частое, поверхностное дыхание.

Парез диафрагмы проявляется пародоксальным дыханием: втяжением подреберья при вдохе и соответствующими рентгенологическими данными.

Слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), развивается в трети случаев СГБ. К факторам, повышающим риск развития дыхательной недостаточности у детей, относятся короткий продромальный период, вовлечение в процесс ЧН, высокий уровень белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Атрофия мышц в остром периоде может отсутствовать, развивается, как правило, позже.

У 2/3 больных СГБ в остром периоде отмечаются вегетативные нарушения: тахикардия и брадикардия, сердечная аритмия, внезапные падения артериального давления (АД), гипергидроз ладоней, стоп, туловища, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до развития клиники кишечной непроходимости, задержка или недержание мочи. В 3% случаев встречается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, при котором наблюдаются гипонатриемия и снижение осмолярности крови.

В клиническом течении СГБ различают 3 стадии:

1-я — прогрессирования (нарастание неврологических нарушений в течение 1–4 недель);

2-я — плато (стабилизация развившейся симптоматики, длительность — 10–14 дней);

3-я — обратного развития (восстановление от нескольких недель до месяцев, иногда 1–2 года).

Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Со 2-й недели заболевания обычно выявляется белково-клеточная диссоциация — повышение белка (> 0,55 г/л ‰) при нормальном или слегка повышенном цитозе ≤ 10 кл/мм 3 ). При повышении в ЦСЖ числа клеток (> 20 кл/мм 3 ) необходима настороженность; диагноз неправомочен при цитозе более 50 кл/мм 3 и/или наличии полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Нейрофизиологические исследования. Электронейромиография (ЭНМГ) — наиболее чувствительный метод в диагностике СГБ: в 90% случаев он помогает подтвердить диагноз и определить клинический вариант СГБ. При классическом демиелинизирующем варианте СГБ выявляется снижение амплитуды вызванных мышечных ответов (М-ответ) и блоки проведения по нервам уже в течение первых двух недель заболевания. Характерные признаки на ЭНМГ:

снижение скорости проведения по двигательным волокнам более 10% по сравнению с нормой;

удлинение дистальной латенции (при преимущественном поражении дистальных отделов);