Заболевания периферической нервной системы

Заболевания периферической нервной системы среди взрос­лого населения составляют около 50 % всех заболеваний, т. е. занимают первое место по распространенности. Им также при­надлежит одно из первых мест среди заболеваний с временной утратой трудоспособности.

Периферическая нервная система состоит главным образом из отростков нервных клеток. Это прежде всего спинномозговые нервы, которые образуются из волокон трех категорий:

1) перед­него корешка (radix anterior) - аксонов клеток передних рогов спинного мозга;

2) заднего корешка (radix posterior) - перифе­рических отростков нейронов спинномозговых (межпозвонко­вых) узлов (g. spinale);

3) симпатических волокон автономной (вегетативной) нервной системы, которые являются аксонами клеток, локализующихся в боковых рогах спинного мозга.

В месте слияния передних и задних корешков на заднем корешке имеется спинномозговой узел, образующийся телами чувстви­тельных (псевдоуниполярных) клеток, которые имеют два от­ростка. Слияние передних и задних корешков приводит к фор­мированию смешанного спинномозгового нерва (nervus spinalis). Выходя из межпозвоночных отверстий, каждый спинномозго­вой нерв делится на четыре ветви:

1) заднюю (ramus posterior), которая иннервирует кожу и глубокие мышцы затылка, задней поверхности шеи и участка спины;

2) переднюю (ramus anterior), принимающую участие в образовании четырех сплетений, из которых формируются периферические нервы: шейного (plexus cervicalis), плечевого (plexus brachialis), поясничного (plexus lumbalis) и крестцового (plexus sacralis); передние ветви ТЗ-Т11 сегментов образовывают межреберные нервы;

3) оболочечную (ramus meningeus), чувствительную по функции, которая воз­вращается в межпозвоночный канал и принимает участие в формировании оболочечного сплетения;

4) соединительную (ramus communicantes), направляющуюся к узлам симпатического ство­ла автономной нервной системы.

Таким образом, на протяжении спинномозговых нервов различают та­кие отделы: передние и задние корешки, корешковый нерв, спинномозговые узлы, спинномозговой нерв, сплетения, периферические нервы. Ствол пе­риферического нерва на всем его протяжении покрывает фиброзная обо­лочка - эпиневрий. Нервный ствол делится на пучки волокон, которые в свою очередь покрыты плотной соединительной тканью периневрием. Промежутки между нервными волокнами, покрытыми шванновскими обо­лочками, заполнены соединительной тканью - эндоневрием.

Черепные нервы не образовывают сплетений и не всегда являются сме­шанными по функции.

Классификация. Клиническая классификация заболеваний пери­ферической нервной системы, которая существует в Украине, основывается на МКБ-10 и построена по анатомическому принципу. Все разнообразие па­тологии периферической нервной системы сгруппировано в пяти разделах этой классификации. Первый раздел включает вертеброгенные поражения периферической нервной системы. В его подразделах заболевания перифе­рической нервной системы сгруппированы по топическому принципу. Вто­рой раздел касается патологии на уровне спинномозговых корешков, узлов, сплетений, главным образом воспалительного и травматического характера. В третьем разделе классификации в отдельную группу отнесены заболева­ния, которые характеризуются множественным поражением корешков и пе­риферических нервов. Четвертый раздел объединяет поражения отдельных периферических нервов травматического, компрессионно-ишемического и воспалительного генеза. Пятый раздел классификации включает патологию черепных нервов.

В зависимости от локализации поражения среди заболеваний перифе­рической нервной системы различают нейропатию (неврит) поражение одного нерва; невралгию, полинейропатию (полиневрит) множественное поражение нервов; радикулопатию (радикулит) - поражение спинномоз­говых корешков; плексит поражение сплетения, ганглионит поражение узлов. Термин «неврит» в буквальном понимании означает воспаление не­рва. Однако в последнее время доказано, что при поражении различных отделов периферической нервной системы воспалительные явления прак­тически отсутствуют. Основой большинства случаев даже инфекционного неврита являются ишемические, токсичные и обменные нарушения или их сочетания. Поэтому поражение периферического нерва с преобладающей дегенерацией волокон и при наличии двигательных, чувствительных и ве­гетативных расстройств в последнее время называют не невритом, а нейропатией, множественное поражение нервов полинейропатией, а поражение спинномозговых корешков радикулопатией. Среди заболеваний перифе­рической нервной системы чаще всего встречается радикулопатия пора­жение спинномозговых корешков в экстрадуральном участке; поражение их в интрадуральном участке называют менингорадикулопатией.

Этиология. К этиологическим факторам, которые предопределя­ют заболевание периферической нервной системы, принадлежат остео­хондроз позвоночника, аномалии развития, инфекции, интоксикации, травмы, метаболические нарушения. В большинстве случаев заболева­ние возникает при сочетанном влиянии нескольких неблагоприятных факторов: эндогенных (остеохондроз, сахарный диабет, злокачественные образования) и экзогенных (инфекция, интоксикация, переохлаждение, физическая нагрузка). Мононейропатия может возникать вследствие сдавливания нерва фиброзными или костно-мышечными образованиями. Ее называют туннельной нейропатией. Развитие заболеваний перифери­ческой нервной системы может предопределять и наследственная пред­расположенность.

Патогенез. В основе большинства невропатий лежат ишемиче­ские, токсичные, обменные, компрессионно-ишемические нарушения. Множественные поражения корешков и нервов чаще всего обусловлены инфекционно-аллергическими, токсическими, дисциркуляторными, дисметаболическими механизмами. Решающее значение в развитии радикулопатии принадлежит непосредственно компрессионно-механическому влия­нию грыжи диска. Важную роль играют воспалительные, дистрофические и деструктивные процессы в тканях, которые окружают спинномозговые корешки и нервы.

Патоморфология. При заболеваниях периферической нервной системы изменения прежде всего охватывают оболочку нервного волокна, которое сначала отекает, а затем в нем возникает периаксональный процесс, или сегментарная демиелинизация. Осевой цилиндр долго сохраняется не­поврежденным, и только при выраженных процессах он может пострадать, т. е. развивается валлеровское перерождение, или аксональная дегенерация. При невралгии, относительно легком течении нейропатии, полинейропатии процесс ограничивается только изменениями миелиновой оболочки. Тя­желое клиническое течение нейропатии, полинейропатии при условии вы­падения функции того или иного нерва может сопровождаться явлениями некробиоза нервных волокон, нарушением целости осевого цилиндра. В со­единительной ткани, которая окружает нерв и проникает в него, наблюдают­ся экссудация, периваскулярный отек, инфильтрация оболочек элементами крови, которая усиливает дисциркуляцию и развитие внутриствольной ги­пертензии. Нервные волокна перерождаются не только в месте поражения, но и в дистальном отрезке, т. е. отмечается нисходящее перерождение. Од­новременно возникают ретроградные изменения волокон, нервных клеток спинномозговых узлов, спинного мозга.

Следующая фаза регенерации начинается во время затухания остроты процесса: уменьшаются внутриствольный отек, сосудисто-экссудативные реакции, из проксимальной части осевого цилиндра происходит непрерыв­ное разрастание нервных волокон со скоростью до 0,5-1 мм в день.