16.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Ультразвуковое исследование желудка предпочтительно проводить с помощью прибора, работающего в режиме так называемого реального времени. Это не только дает возможность получить изображение исследуемого органа в произвольно заданной плоскости, но и быстро ориентироваться в топографии брюшной полости и следить за движущимися структурами.

Исследование проводится утром натощак и начинается с выявления привратника. Осуществляются продольные сечения в эпи-гастральной области правее срединной линии. За или под нижним краем печени находят изображение поперечного сечения при* ратника в виде ан- или гипоэхогенного кольца (ободка), окаймтяю-щего эхогенный центр. Анэхогенная (гипоэхогенная) периферия отражает стенку желудка, эхогенный центр — складки слизистой оболочки и содержимое. Неизмененный привратник при ультразвуковом исследовании виден в 80—85 % случаев. Его выявлению мешают выраженный метеоризм, избыточное развитие подкожной

жировой клетчатки и соответственно сальника, высокое расположение и наличие небольшой левой доли печени (последняя образует акустическое окно, за которым желудок лучше просматривается). Вид привратника непостоянен. Периодически изменяется его диаметр. Вследствие перемещения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку задняя по отношению к эхозонду стенка становится невидимой, привратник напоминает подкову, за его содержимым может следовать ультразвуковая тень. Диаметр привратника, по нашим данным, составляет в среднем 2—2,5 см, а толщина стенки у здоровых не превышает 0,5 см.

Положение привратника вариабельно. У больных нормостени-ческой конституции он не выходит за правую парастернальную линию и располагается на 2—6,5 см выше пупка; в положении стоя он опускается на 1,5—2 см.

Перемещая эхозонд левее, за округлым изображением привратника наблюдают антральный отдел и тело желудка в виде овала или треугольника. Помещая эхозонд в косое положение, изучают желудок по длинной оси. В 70 % случаев бывают заметны складки желудка в виде равномерных, узких, волнистых полос, расстояние между которыми около 0,5 см. Для лучшего выявления тела и верхнего отдела желудка проводят полипозиционное исследование (в положении лежа, сидя и стоя, с поворотами). Определяют проекцию желудка на переднюю брюшную стенку и выявляют места наибольшей болезненности, осуществляя пальпацию под контролем экрана. Для наблюдения за тонусом желудка и его перистальтикой больному дают выпить 200—300 мл теплой воды. Эва-куаторную способность оценивают по ритмичному сокращению привратника и изменению объема заполненного жидкостью желудка.

Если в желудке натощак уже содержится жидкость, то при продольных сечениях он проявляется как эхогенное округлое или овальное образование, за которым следует усиленное изображение подлежащих тканей. Его можно спутать с другими образованиями, содержащими жидкость: кистами различных органов, желчным пузырем, заполненными жидкостью петлями кишечника, особенно в области селезеночного изгиба. Для дифференциальной диагностики проводят добавочные продольные и косые сечения в эпигастрии. Для желудка характерны: 1) удлиненная грушевидная форма выявленного анэхогенного образования при косом сечении в эпигастрии параллельно правой реберной дуге; 2) периодическое появление перистальтической волны; 3) возникновение мелких непостоянных включений при перемене положения тела больного; 4) увеличение видимой полости и появление в ней вихревого движения при введении в желудок жидкости.

При органическом стенозе привратника содержимое желудка негомогенно, так как, кроме жидкости, в нем имеются остатки пищи. Наблюдается также увеличение размеров желудка: привратник определяется правее среднеключичной линии справа, дно ниже пупка.

Особое внимание при ультразвуковом исследовании желудка уделяется состоянию его стенок, равномерности их толщины. В отличие от неизмененного желудка, когда видны узкая периферическая часть и более широкий эхогенный центр, при той или иной патологии с вовлечением в процесс стенки желудка (отеке, фиброзе, кровоизлиянии, развитии опухоли и др.) наблюдаются обратные отношения. Анэхогенная периферическая часть становится более широкой, а эхогенная центральная часть кажется относительно небольшой. В литературе данный симптом обозначается псевдопочкой, так как имеет относительное сходство с изображением почки; кольцо, но вид кольца, как отмечалось выше, имеет нормальный привратник; мишень; кокарда; бычий глаз и др. Нам представляется более удачным термин симптом пораженного полого органа (симптом ППО), поскольку он характерен для поражения всех полых органов (пищевода, желудка, кишечника) .

Симптом ППО — неспецифический признак. При первом его выявлении требуется проведение целенаправленного обследования. Он может наблюдаться при опухолях желудка, язвенной болезни, болезни Менетрие, туберкулезе. болезни Крона, эрозивном гастрите и др. Значительное и неравномерное утолщение стенки желудка (более 1 см на протяжении более 3 см), неровность контура желудка более характерны для опухоли. Однако этот признак относительный. Он скорее свидетельствует о распространенности процесса, а не о его природе.

Таким образом, ультразвуковое исследование играет вспомогательную роль в выявлении заболеваний желудка. Однако, учитывая то, что данное исследование часто применяется первым при неясной симптоматике, при ультразвуковом исследовании брюшной полости необходимо провести прицельный осмотр над областью проекции желудка.

Ультразвуковой метод не заменяет рентгенологического и эндоскопического исследований, а дополняет их. В отличие от них при ультразвуковом исследовании имеется возможность осмотреть и оценить всю стенку желудка, наружные ее контуры, а также близлежащие и отдаленные органы и структуры брюшной полости. При динамическом наблюдении ультразвуковой метод помогает следить за регрессом или рецидивом патологического процесса.