Глава 36. Запор, диарея и нарушения аноректальной функции

Функция толстого кишечника в норме

Каждые сутки в пищеварительный тракт поступает приблизительно 9 л жидкости; из этого количества 2 л приходится на долю выпитых жидкостей, а остальные представляют собой секреты слюнных и желудочных желез, желчь, секреты поджелудочной железы и желез кишечника, необходимые для того, чтобы обеспечить соответствующую среду для нормального пищеварения. Большая часть этой. жидкости абсорбируется в верхних отделах кишечника. Приблизительно 1 л жидкости, содержащей непереваренные остатки пищи и продукты распада клеток, проходит через илеоцекальный клапан в толстый кишечник. После экстенсивного процесса пищеварения и абсорбции, происходящих в тонкой кишке, сохраняется лишь небольшая питательная ценность этой жидкости. Основная функция толстой кишки заключается в превращении стекающей из подвздошной кишки жидкости в плотные каловые массы до того, как они достигнут прямой кишки и будут выведены. Нормальная функция толстой кишки обеспечивается несколькими важными физиологическими процессами; к числу этих процессов относятся абсорбция жидкости и электролитов, перистальтические сокращения, обеспечивающие перемешивание, отжимание влаги и прохождение каловых ма сс к пр ямой кишке, и, наконец, дефекация.

Абсорбция жидкости и электролитов (см. также гл. 237). В странах Запада, где содержание растительных волокон в употребляемой пище относительно низкое, средняя масса ежесуточно образуемых каловых масс составляет менее 200 г. из которых 60—80% приходится на долю воды. Таким образом, в толстой кишке в норме абсорбируется приблизительно 80—90% поступающей в нее жидкости, и это вполне укладывается в диапазон ее абсорбционной способности ( 6 л воды и 800 мэкв натрия в сутки). Абсорбция жидкости и электролитов происходят главным образом в восходящей и поперечной ободочной кишке. Абсорбция воды происходит пассивно, осмотически, вслед за активным транспортом ионов натрия и хлора. В дополнение к этому в обмен на хлор происходит секреция бикарбоната. Секретируемый бикарбонат превращается частично в двуокись углерода посредством реакции с кислотами, продуцируемыми бактериями, населяющими толстую кишку.

Термин диарея обычно означает частый или жидкий стул. Основываясь на описанных выше физиологических событиях, диарею можно определить количественно, как выделение более 200 г каловых масс в сутки при низком содержании растительных волокон в употребляемой пище. Диарею можно классифицировать по типам лежащих в ее основе механизмов (табл. 36-1). При секреторной диарее вследствие нарушения абсорбции и/или избыточной секреции электролитов кишечником происходит потеря фекальной жидкости, содержащей большое количество натрия и калия. При осмотической диарее абсорбция воды снижена вследствие осмотического действия неабсорбируемых молекул, находящихся в просвете кишки. Экссудативная диарея вызывается излиянием клеток некротизированной слизистой оболочки, коллоидов, жидкости и электролитов из воспаленной толстой кишки, у которой к тому же снижена абсорбционная функция. Повышенные количества метаболитов арахидоновой кислоты, присутствующие в воспаленной слизистой оболочке, также могут способствовать увеличению секрец ии ио нов. Анатомические нарушения кишечника и расстройства его двигательной функции вызывают развитие диареи из-за снижения осуществляющей абсорбцию площади поверхности или времени контакта, необходимого для осуществления адекватной абсорбции.

Иннервация толстого кишечника и его двигательная функция.Т олстая и прямая кишка иннервируются волокнами, высвобождающими норадреналин, ацетилхолин и ряд других нейромедиаторов, которые могут включать в себя биоактивные амины, пептиды и нуклеотиды. Сигналы, передаваемые по волокнам вегетативной нервной системы, имеющие центральное происхождение, рефлекторные дуги локальных рефлексов, ограниченные вегетативной кишечной нервной системой, и присущие гладким мышцам сократительные реакции — все эти механизмы играют определенную роль в координации двигательной функции толстой кишки. Парасимпатические нервы, которые стимулируют перистальтические сокращения, так же как и секрецию электролитов, доминируют в нейрогенной регуляции двигательной активности толстой кишки; адренергический тонус угнетает холинергическую, стимуляцию, а также увеличивает абсорбцию электролитов. Как именно достигается сведение в единое целое взаимодействия всех нервных и не нервных медиаторов двигательной функции толстой кишки и транспорта ионов, все еще недостаточно ясно.

Таблица 36.1.Классификация диареи