Заболевание желчного пузыря и желчных путей

Заболевания желчного пузыря и желчных путей являются одной из частых причин болей в животе у детей. В структуре заболеваемости детей они составляют 10 — 20%. В детском возрасте чаще встречаются дискинезии и воспаление желчного пузыря и желчных путей, редко — опухоли, желчекаменная болезнь. Среди детей, поступающих в стационар с жалобами на боли в животе, у большинства выявляются болезни желчного пузыря и желчных протоков, значительно реже — другая патология: хронический аппендицит, гельминтоз, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки.

Выделяют 4 группы заболеваний.

    воспалительные: холецистохолангит (ангиохолецистит), холангит; функциональные: дискинезии ; нарушение обмена: диатезы, включающие желчнокаменную болезнь ; опухоли: холангиомы .

Болезни желчных путей встречаются у детей всех возрастов, но чаще в 6—10 лет; среди больных преобладают девочки. В возрасте до 4—5 лет воспаление желчных путей протекает нередко атипично с явлениями умеренной общей интоксикации и длительной субфебрильной температурой тела. Воспалительный процесс редко локализуется только в желчном пузыре и желчных протоках, обычно поражается вся система желчных путей. При затянувшемся заболевании воспаление часто меняет локализацию. Своевременное лечение предупреждает распространение процесса. У детей возможны хронические формы болезней желчных путей, диагностировать которые значительно труднее.

Холецистохолангит

Этиология

Холецистохолангит у детей обычно инфекционной природы: бактериальной, вирусной, грибковой, может быть токсического происхождения. Доказана связь воспаления желчных путей с аппендицитом, скарлатиной, дизентерией, сепсисом, ангиной, хроническим тонзиллитом, аденоидами, синуситами, кариесом зубов, инфекционным гепатитом (болезнь Боткина), гельминтозом, туберкулезной интоксикацией. Из перечисленных заболеваний особенно большое значение имеют инфекционный гепатит и очаги хронической инфекции.

Возбудителями заболевания являются стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, дрожжевые грибы, а также вирусы, иногда ассоциация микроба и вируса, микроба и гриба.

Возбудитель попадает в желчный пузырь и желчные протоки следующими способами: восходящим путем из двенадцатиперстной кишки через нижний отдел желчного протока, лимфогенным путем из пищеварительного аппарата печени, поджелудочной железы, гематогенным путем из любого органа или кишечника по системе воротной вены. Особую роль в возникновении заболевания играют лямблии.

Патогенез.

Холецистохолангит у детей возникает чаще как первичное хроническое заболевание.

Доказана связь холецистохолангита с заболеваниями других органов, чаще пищеварительного аппарата. Рефлекторные раздражения из любого отдела органов брюшной полости могут вызвать дискинезию желчных путей. Последняя часто предшествует воспалению. При дискинезии в условиях застоя концентрированная желчь воздействует на стенку желчных путей, вызывая нарушение ее анатомической целостности, на фоне которого развивается инфекционный воспалительный процесс.

Этому способствуют различные заболевания пищеварительного аппарата (диспепсия, дизентерия и др.), гельминтозы. Изменения желчевыделительной функции печени могут быть связаны с нарушением деятельности ЦНС. В то же время воспаление желчных путей усиливает дискинезию за счет морфологических и функциональных изменений стенки желчного пузыря и желчных протоков, что нередко способствует рецидивам заболевания.

Желчные протоки (желчные ходы) и желчный пузырь представляют собой единую систему, которая анатомически и функционально связана с желудком, поджелудочной железой, тонкой и толстой кишками, почками, что и обусловливает вовлечение в патологический процесс сопряженных органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника) при развитии воспаления желчных путей.

При недостаточном поступлении желчи в кишечник (гипохолии) нарушается пищеварение, понижается перистальтика кишечника. Ухудшаются секреторная функция поджелудочной железы вследствие дефицита липазы, а также переваривание жиров. В связи с уменьшением количества трипсина нарушается переваривание белков; из-за дефицита амилазы нарушается расщепление крахмала. Усиливаются процессы гниения и брожения в кишечнике, создаются условия для развития дисбактериоза с дефицитом витаминов комплекса В. Микроорганизмы и их токсины по системе воротной вены попадают в печень, вызывают воспаление в желчных путях и дистрофические изменения в печени, при этом нарушаются антитоксическая, протром-бинообразовательная и белковообразовательная функции печени. Значительно нарушаются обменные процессы. Изменяется деятельность сердечно-сосудистой системы, обнаруживаются артериальная гипотензия (гипотония), нарушение ритма сердца. В связи с интоксикацией снижается выделительная способность почек. В развитии болезни у детей играет роль и наследственный фактор.

Клиническая картина

В клинической картине холецистохолангита выделяют 3 синдрома: болевой, диспепсический и интоксикационный. Большинство детей жалуются на боли в животе: в области правого подреберья, часто в надчревье, а иногда разлитые по всему животу. Боли схваткообразные или тупые, ноющие, они могут возникать в виде приступа, в связи с чем дети нередко поступают в хирургические отделения. Боли чаще начинаются после еды, связаны с приемом жирной, жареной, острой или холодной пищи. Они усиливаются при быстрой ходьбе, во время бега. Диспепсический синдром выражается в снижении аппетита, тошноте, иногда рвоте, урчании в животе, метеоризме, реже поносах.

Интоксикация проявляется в виде общей слабости, утомляемости, иногда головной боли, субфебрильной температуры тела; наступает истощение. У многих детей наблюдаются субиктеричный оттенок кожи и склер, явления гиповитаминозов. Язык часто отечен, с отпечатками зубов по краям, обложен беловатым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье (области желчного пузыря), особенно при вдохе (симптом Кера), поколачивание ребром ладони по реберной дуге над желчным пузырем также болезненно. Печень увеличена, выступает на 2,5—3 см за край реберной дуги. При пальпации толстой кишки определяются урчание, иногда болезненность, отдельные участки могут быть спастически сокращены.

В крови нейтрофилез, СОЭ увеличена. При биохимическом исследовании крови определяют гипергаммаглобулинемию, гипер- или гипохолестеринемию, изменение коагуляционной пробы Вельтмана, тимоловой пробы количества сывороточных ферментов: альдолазы, аминотрансферазы (трансаминазы), щелочной фосфатазы. В моче обнаруживают уробилин.

Диагноз

Основное значение имеют результаты дуоденального зондирования. Полученная при зондировании дуоденальная желчь (порция А) в норме имеет золотисто-желтый цвет, прозрачная, без хлопьев. Через 15 — 40 мин после введения раздражителя (сульфат магния) выделяется пузырная желчь (порция В), темно-оливкого цвета, густая. После опорожнения желчного пузыря снова выделяется светло-золотистая желчь из желчных протоков (внутрипеченочных протоков) (порция С). Препараты из полученной желчи тотчас же просматривают под микроскопом. При воспалительном процессе в желчных путях желчь мутная, с хлопьями, примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, кристаллами холестерина, билирубината кальция; нередко в дуоденальном содержимом обнаруживают лямблии. С помощью бактериологического исследования определяют микрофлору желчи (в порциях В и С) и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

В последние годы изучается химизм желчи: липопротеиновый комплекс, билирубин, кальций, холестерин, желчные кислоты, концентрация которых снижается при воспалительных процессах. Для диагностики применяют холецистографию и внутривенную холеграфию. Эти методы позволяют выявить дискинезию — гипотонию, гипокинезию, различные аномалии развития желчных путей (перегибы и перетяжки желчного пузыря, гипоплазия и др.).

Лечение

В лечении больных холецистохолангитом большое значение имеет питание. Больной получает пищу в 4 —5 приемов. Детям назначают стол № 5 по Певзнеру с хорошей кулинарной обработкой. В рацион включают продукты с липотропным действием: творог, яичный белок, треска, а также продукты, богатые лецитином и улучшающие транспорт жира: гречневая крупа, морковь, салат, зеленый горошек; растительное масло (15 — 20 г в сутки). Запрещаются грибы, маринованные овощи, гусь, утка, жареные, копченые, холодные блюда, мороженое, газированные напитки. При лямблиозе ограничивают сахар, сладости, показаны кислые яблоки, клюква.

В период обострения холецистита назначают: постельный режим на 1—2 нед, затем полупостельный, после которого больного переводят на общий режим с занятиями лечебной имнастикой; витаминотерапия: ретинол, витамины группы В, аскорбиновая кислота; желчегонные средства: минеральные воды (боржом, ессентуки № 4, № 17, смирновская и др.) в сочетании с дегидрохолевой кислотой (хологоном), таблетками аллохола, холензима, сульфатом магния, ксилитом, сорбитом, папаверином, но-шпой. В стационаре применяют тюбаж по Демьянову через 1—2 дня, лучше с введением минеральной воды. В период обострения назначают антибиотики в зависимости от чувствительности микроорганизмов к ним: эритромицин, олететрин, оксациллина натриевая соль, метациклина гидрохлорид (рондомицин) на 7—10 дней; при наличии грибковой флоры — нистатин, леворин; при лямблиозе — аминохинол, метронидазол (трихопол), фуразолин.

При одновременном поражении желудка, поджелудочной железы, кишечника показаны ферменты: абомин, панкреатин, мексаза, при повышенной кислотности желудочного сока — викалин, альмагель, при кишечном дисбактериозе — мексаформ, колибактерин, бифидумбактерин.

Физиотерапия

При заболевании показаны курсы физиотерапии: электрофорез с магнием, аскорбиновой кислотой, новокаином на область печени, парафиновые аппликации. Необходимо санировать очаги хронической инфекции.

Холецистохолангит у детей требует длительного лечения с обязательной диспансеризацией больных в течение 3—4 лет. В период диспансерного наблюдения назначают лечебное питание, тюбажи по Демьянову (1—2 раза в неделю), желчегонные средства, витамины, отвар шиповника, повторные курсы лечения антибиотиками (через 2 — 3 мес). Каждые 3 — 6 мес повторяют дуоденальное зондирование, исследование крови.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано через год после обострения (Железноводск, Ессентуки, Трускавец). Ребенка снимают с диспансерного учета при отсутствии обострений заболевания в течение 2 лет.