Тема: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20)

Запорожье, 2012

Паспортные данные

вирусная инфекция бронхит терапия

1. ФИО - ______________________

2. Дата рождения - 22.03.2007 ( 5 лет )

. Посещает ли детский коллектив, какой - ЗОСШИ №7, в г. Запорожье

. Дата поступления в клинику 23.02.2012

. Направлена ЗОСШИ №7

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания, головную боль, слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 39.2C, постоянный влажный кашель, особенно выраженный по утрам, с отделением большого количества мокроты слизистого характера, которая плохо откашливается.

Анамнез заболевания

Заболела 20 февраля 2012 года, когда появились общее недомогание, слабость, потеря аппетита, ринорея, незначительное повышение температуры тела. Воспитатели приюта не обратили особого внимания на состояние ребенка, так как посчитали, что это обычная простуда и дали парацетамол (со слов воспитателя). На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился сильный, навязчивый кашель, температура повысилась до 38.6°С. В ночь с 22 на 23 февраля состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела - 39,2°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% - 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% - 0,5 ml. Температцра снизилась до 37,8. Ребенок госпитализирован в соматическое отделение 5-ой городской детской больницы.

Анамнез жизни и семейный анамнез

Из направления врача ЗОСШИ №7 известно, что Сурина Альбина, родилась 23.03.2007, в многодетной, малообеспеченной семье, в пгт. Михайловка Запорожской обл. с 2011 года находится в ЗОСШИ №7 г.Запорожья.

Перенесенные заболевания: частые ОРВИ

Эпидемиологическое окружение: инфекционных заболеваний по саду, группе нет.

В больницу девочку сопровождали сотрудники интерната. Собрать анамнез жизни и семейный анамнез достоверно не удалось.

Объективное исследование

Состояние больной средней тяжести, в сознании, апатичная, на вопросы отвечает неохотно.

Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены.

Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается. Косоглазия нет.

Кожа обычного цвета, умеренно влажная, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка

Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Толщина кожной складки на животе 0.6 см. Отеков и пастозности нет.

Эндотелиальные пробы:

Кожный дермографизм красный, нестойкий.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система

Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка конусовидная.

Лимфатические узлы

Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные, безболезненные.

Антропометрия

Масса тела - 20 кг, рост - 105 см.

Окружность головы 50 см, окружность груди 54 см

Индекс Эрисмана 54 - 52.5= 1.5

Органы дыхания

Голос приглушенный. Носовое дыхание затруднено. Дышит преимущественно через рот. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание изменено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях.

При топографической перкуссии

нижняя граница правого легкого определяется

по срединно-ключичной линии - верхний край 5 ребра,

нижняя граница левого легкого

По средне-ключичной - не определяется

По средней подмышечной - 7 ребро

По лопаточной линии - верхний край 9 ребра

Подвижность легочного края - 3 см.

Аускультативно: выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре: в области сердца выпячивания не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Аускультативно: сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации. Шумы не выслушиваются.

Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках.

АД на правой руке 90/70 мм рт. ст. АД на левой руке 95/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости розовая, влажная, кровоизлияний, афт, язв, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги.

Перкуторно: размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи - отрицательные.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско уплотнений и болезненности органов брюшной полости не выявлено.

Физиологические отхождения регулярные. Стул оформленный, обычного цвета.

Мочеполовые органы

Поясничная область при пальпации безболезненная. Выпячивания над лобком и в области почек не определяются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не учащено, безболезненное.

Эндокринная система

Нарушений роста и массы тела нет. Щитовидная железа не увеличена.

Половые органы развиты по женскому типу, половое развитие соответственно возрасту.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на затруднение носового дыхания, головную боль, слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 39.2C, постоянный влажный кашель, особенно выраженный по утрам, с отделением большого количества мокроты слизистого характера, которая плохо откашливается.

На основании анамнеза болезни: заболела 20 февраля 2012 года, когда появились общее недомогание, слабость, потеря аппетита, ринорея, незначительное повышение температуры тела. В ночь с 22 на 23 февраля состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела - 39,2°С. Была вызвана СМП, госпитализирована в соматическое отделение ДГКБ №5.

На основании объективного исследования: состояние больной средней тяжести, в сознании, апатична, на вопросы отвечает неохотно, кожа и видимые слизистые бледные, голос приглушен, носовое дыхание затруднено.

Перкуторно над легкими ясный легочной звук, аускультативно: влажные средне и мелкопузырчатые хрипы. ЧД 19/мин. Сердечная деятельность ритмичная, шумов нет. ЧСС 102/мин, АД на правой руке 90/70 мм.рт.ст. на левой руке 95/70 мм.рт.ст.

Предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит.

План обследования

. Анализ крови клинический

. Анализ мочи клинический

. Анализ кала на яйца глист

. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, тимоловая проба, общий билирубин, АлАТ)