Цитомегаловирусная инфекция

Возбудитель - ДНК содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса. В настоящее время считается наиболее частой причиной внутриутробной инфекции. По современным данным, 0,5-2,5% всех новорожденных имеют вирус при рождении и еще 3-5% всех новорожденных получают его в перинатальный период. Тератогенный потенциал не установлен.

Уродства, такие как катаракта или пороки сердца, встречаются редко. После выделения культуры вируса установлено, что большинство случаев инфицирования протекает без клинических проявлений.

Чувствительными к инфицированию ЦМВ к своему репродуктивному возрасту остаются около 40% женщин. Наибольшая сероконверсия отмечается в возрасте 15-35 лет.

Контагиозность ЦМВ невысока, поэтому для заражения нужен тесный контакт с носителем вируса: половой, бытовой, воздушно-капельный (дети). Дети, посещающие дошкольные учреждения инфицируются в 25-80% и выделяют вирус около 2 лет после заражения.

В 90% случаев инфекция у взрослых протекает субклинически, но в 10% появляется симптоматика, сходная с мононуклеозом: лейко-, лимфоцитоз, нарушения функции печени, гектическая лихорадка, недомогание, не встречаются гепатоспленомегалия и желтуха. Серьезные осложнения инфекции у взрослых редки и наблюдаются лишь при состоянии иммунодефицита или при медикаментозной иммуносупрессии, более вероятны они для плода, особенно с низкой массой при рождении (менее 1200,0). У заболевших вирус постоянно выделяется во внешнюю среду и может длительно представлять опасность для заражения: при внутриутробном заражении - 4 года, при заражении в родах - 2 года, у взрослых выделяется периодически (реинфекция, реактивация, состояния иммуносупрессии). Беременные с бессимптомно протекающей инфекцией выделяют вирус: шейка матки - 3-18%, мочевыводящие пути - 3-9%, грудное молоко - до 27%, глотка - 1-2%, в целом- 2-28%. Частота выделения вируса нарастает со сроком беременности: в 1 триместре- 2,6%, в 3 триместре- 7,6%. При этом содержание в крови антител к ЦМВ остается постоянным.

Внутриутробное инфицирование ЦМВ обычно происходит трансплацентарно, хотя возможна и восходящая инфекция из шейки матки. Около 1% (0,5-2,5) всех новорожденных при рождении выделяют ЦМВ (чаще с мочой). Еще 3-5% всех новорожденных получают ЦМВ во время родов и позже (шеечный секрет, трансплацентарная трансфузия, материнское молоко). При наличии у матери ЦМВ-инфекции в половых путях на момент родов 30-50% новорожденных будут инфицированы. При наличии ЦМВ в молоке матери 2/3 новорожденных будут инфицированы в течение 3 месяцев.

Согласно данным, опубликованным в журнале Lancet в 2001 г, риск передачи цитомегаловирусной инфекции при грудном вскармливании значительно выше у недоношенных новорожденных, чем у детей, родившихся в срок.

При наличии у матери антител к ЦМВ врожденное инфицирование отмечается у 1,4-1,9% новорожденных. При инфицировании матери ЦМВ впервые в период беременности внутриутробно инфицируются до 46-50% плодов, чаще встречаются осложнения для новорожденного: нейро - сенсорные нарушения- 5-13%, клиническая симптоматика инфекции- 0-11-18%, задержка умственного развития- 0-13%, двусторонняя потеря слуха- 0-8% .

Несмотря на высокую частоту ЦМВ у матери, у плода и новорожденного уровень инфицированности ниже в 3-4 раза. Наиболее тяжелые последствия врожденной ЦМВ инфекции наблюдаются при заражении плода в 1 и 2 триместрах беременности. При его заражении в 3 триместре, новорожденный не имеет симптомов инфекции, но в его сыворотке крови обнаруживается Ig M. Отсутствие симптомов инфекции при рождении ещё не означает дальнейшего благополучия, постоянный и прогрессирующий характер инфекции может привести к патологии ЦНС и неврологическим осложнениям, представляющим главные последствия инфекции.

При наличии симптомов ЦМВ (примерно 10% инфицированных) у новорожденного смертность достигает 20-30%, а 90% выживших новорожденных имеют поздние осложнения заболевания: судороги, спастическая диплегия, атрофия зрительного нерва, слепота, глухота, отставание в умственном развитии. Но и у инфицированных новорожденных без симптомов заболевания (90%) также возможны поздние осложнения: отставание в умственном развитии (микроцефалия или гидроцефалия) - 2%, глухота - 7%, хореоретинит - 1%, но значительно реже -10%. У половины новорожденных с симптоматикой заболевания она является типичной, хотя и напоминает проявления других известных инфекций: гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопеническая пурпура, микроцефалия, глухота, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, кальцинаты ткани мозга, задержка роста.

Диагноз инфицированным ЦМВ беременным, как правило, не ставится ввиду отсутствия клиники заболевания. Так как, по меньшей мере около 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, единичный результат не указывает на актуальность инфекции: давняя или "свежая", острая. Наличие специфического Ig M указывает на заражение в ближайшие 4-8 месяцев.

У новорожденных клинические проявления ЦМВ инфекции ввиду их неспецифичности не являются достаточными для диагноза заболевания, для постановки которого требуются лабораторные исследования. Серологические тесты (антитела в крови) рассматриваются как вспомогательные, а наиболее точным считается изоляция вируса в культуре клеток. Материал для исследования может быть получен из мочи, носоглотки, конъюнктивы, спиномозговой жидкости.

Пренатальный диагноз возможен с использованием УЗИ, амниоцентеза, кордоцентеза. При УЗИ наиболее часто можно обнаружить микро- и гидроцефалию, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени, плаценты, задержку роста плода, маловодие, асцит у плода, перикардиальный или плевральный выпот, гипоэхогенный кишечник, водянку плода. В крови плода, полученной кордоцентезом, возможно определение повышенного уровня специфичного Ig M (чувствительность 69%), обнаружение анемии, тромбоцитопении, гипербилирубинемии, повышение трансаминаз печени. Возможно культивирование амниотической жидкости, куда вирус выделяется почками плода, проведение ПЦР. При отрицательном результате исследования, но при высоком риске инфицирования матери, оно повторяется через 4-8 недель.

Лечение.

Специфического лечения не существует. Возможно применение ганцикловира и фоскарнета при ЦМВ ретините у ВИЧ-инфицированных. Ведется работа над вакциной, т.к. антитела к ЦМВ, хотя и не уничтожают вирус и не исключают внутриутробного заражения (у большей части новорожденных, инфицированных внутриутробно, матери имели антитела к ЦМВ), все же значительно снижают риск инфекции, и её тяжелых последствий для плода и новорожденного.

Показано профилактическое введение иммуноглобулина человеческого внутривенно капельно (лучше препарат октагам) раз в триместр, при обострении ЦМВ-инфекции - обогащенного специфического иммуноглобулина Цитотек.

Скрининг на ЦМВ инфекцию не рекомендуется:

а) дорого,

б) большинство случаев врожденной ЦМВ инфекции регистрируется у женщин с антителами к вирусу,

в) наиболее вероятный исход беременности, осложненной ЦМВ инфекцией, - рождение нормального ребенка.

Изоляция ЦМВ-инфицированных пациентов, в т. ч. и новорожденных не требуется. Необходимо ограничиться стандартными мерами контроля за распространением инфекционных заболеваний. http://web.yaroslavl.ru/obstandgyn/index.shtml

___________________________________

Чтение для будущих мам и для всех ("Исповедь маленького негодника", "Родить и возродиться", "Дети пишут Богу")